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2019肺癌治疗最新指南发布!肺癌患者最关心的问题都总结在这了

来源:全球肿瘤医生网2018-12-18 10:54

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 肺癌是世界范围内最常见的癌症死亡原因,但随着分子诊断检测的迅速发展,越来越多的肺癌患者迎来了新的靶向及免疫治疗方法,让越来越多的肺癌患者看到了生存的希望。

2019年末,作为权威指南,指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南针又更新了肺癌治疗理念,这一次更新涉及一些最新的治疗理念,对于肺癌患者,哪些分子检测和生物标记物检测才是有意义的?靶向及免疫治疗方案如何选择,全球肿瘤医生网医学部整理了患者关心的七大问题,供大家参考。

一、确诊肺癌后如何进行基因检测?

在以往的治疗理念中,刚确诊肺癌晚期的患者医生一般会进行基因检测,首要常规检测包括EGFR、ALK等常见的靶点,这次指南在首要常规检测中新纳入了:

所有肺腺癌患者都要进行ROS1检测,不管临床特征如何(强烈建议)。

ROS1 IHC可作为肺腺癌患者的筛查检测,但ROS1 IHC阳性结果需要经过分子或细胞遗传学方法确认(专家共识意见)。

RET、ERBB2(HER2)、KRAS和MET目前并不作为常规的单基因检测。但可以将它们作为多重基因检测的一部分,在初始诊断或在常规EGFR、ALK和ROS1检测结果为阴性时进行(专家共识意见)。

二、应该用什么方法检测?

IHC可用于ALK检测,作为FISH的同等替代方案(建议)。

多重基因测序优于多个单基因检测,以确定除EGFR、ALK和ROS1以外的其它治疗选择(专家共识意见)。这里重点解释一下:

首先,“基因检测”这个名字其实是很多不同技术的综合。为了检验肺癌的基因突变,各家医院或公司会使用不同的技术,但理论上如果技术过关,结果应该都是一致的,区别主要是价格,等待时间,检测基因的数量,对结果解读能力等等。

对肺癌患者来说,真正关键的问题是检测什么基因。目前,对于非小细胞肺癌患者来说,有两套主要方案:

1.用传统方法(测序或蛋白检测),先检测EGFR基因,然后检测ALK基因,如果两者都没有,再考虑检测别的基因。

2.用新一代基因测序技术,同时检测几十个甚至上百个癌症相关基因。

这两种方案各有利弊。

第一个方案使用传统方法,最大的优势是它比较便宜。由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一,这种方案性价比较高。所以,如果患者属于肺腺癌,而且经济条件不好,这种方案是不错的选择。

第二个方案使用新一代测序技术,最大优势是覆盖面大,一次就能综合了解情况,但它目前比第一种方案昂贵。当然,随着新测序技术越来越便宜,最终第一个方案肯定会被取代,但目前,还是二者共存,有一定经济基础的患者可以考虑一次性做全基因检测,避免反复检测浪费宝贵的活检组织及错过最佳治疗时间。

解读基因检测报告或咨询胃肠肿瘤专家请致电全球肿瘤医生网医学部


三、肺癌患者如何选择生物标记物检测?

指南将PDL-1的检测推荐力度从2A级升至1级,也就是说患者确诊以后,除了进行更加全面的基因检测外,有可能的话,还需做PDL-1表达,且PD-L1 检测结果的分类,由「阳性/阴性」修改为「≥ 50% 和<50%」。

四、肺癌患者如何选择靶向及免疫治疗方案?

肺癌的治疗基于检测结果分为3大类:

1、基因突变的患者进行靶向治疗

2、PDL1≥50% 的患者进行免疫治疗

3、靶向、免疫治疗均不受益的患者回归传统放化

这一更新举措一方面肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位,另一方面也使肺癌患者的治疗越来越精准有效。

EGFR

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ALK

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ROS1

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BRAF V600E

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PD-L1≥50%

2019肺癌治疗最新指南发布!肺癌患者最关心的问题都总结在这了

 

五、肺癌患者选择免疫治疗的原则有哪些?

哪些患者一被确诊就能使用免疫疗法?

以往的指南规定,确诊后被检测出 PD-L1 表达≥ 50%且又没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者,可以一线使用免疫疗法。但最近更新的指南又增加了新的条件--患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征,这些包括:

  • 活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病,例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等。
  • 正在使用免疫抑制性药物,例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。
  • 患者具有不适合免疫治疗的突变基因,也就是说除了常见的EGFR/ALK突变,其他用于靶向治疗指针的突变也不行哦。

此外,如果被确诊为肺鳞癌,又同时具有 PDL1 ≥ 50% 的条件,不仅仅可以把 K药单药作为首选治疗方案,还推荐K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂,但仍然是单药K药治疗的优先级更高一些哦。

那么对于非鳞非小细胞肺癌患者是否也有这样的优待呢?有的。同样具有 PDL1 ≥ 50%的表达的患者也可以将单药K药作为首选的治疗方案,也这也不是唯一的选择,还推荐使用:

  • K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案
  • 贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案

接受K药治疗进后展,还能换成其他的免疫疗法药物吗?

指南表明:在接受 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗期间出现进展,不推荐转换为另一种 PD-1/PD-L1 抑制剂。

III期但不可手术的患者有没有可能用上免疫疗法?

以前就有,但现在优先推荐的级别更高了。

PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗,推荐力度从2A升至1级。低毒长效的PD1单抗作为维持治疗将成为一种新的发展趋势,I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。

在一代/二代 EGFR-TKI 耐药后,能使用免疫治疗吗?

能,但有效率低!

指南明确指出,对于 EGFR+/ALK+ 的非小细胞肺癌患者,无论 PD-L1 表达水平如何,PD-1/PD-L1 单一治疗的有效率都比较低。

六、晚期患者无法使用靶向和免疫治疗怎么办?

以下3种情况,推荐使用全身性化疗作为一线治疗:

  • 无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者:将「(顺铂或卡铂)+培美曲塞+帕博利珠单抗」列为首选方案。
  • 无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者:将「帕博利珠单抗+卡铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」列为首选方案。
  • 「帕博利珠单抗+顺铂+(紫杉醇或白蛋白紫杉醇)」作为一个治疗选择。

复发后患者可选择的检测有哪些?

如果肿瘤复发或耐药,医生很可能会推荐再一次做基因检测。根本原因,是这时候的肿瘤很可能和治疗前的肿瘤不一样,可能具有完全不同的突变。搞清楚复发或耐药肿瘤是否不一样,以及哪里不一样,对指导新的用药方案非常重要。

比如在这次指南中明确要求:在具有EGFR敏感突变且在EGFR-TKI治疗后疾病进展的肺腺癌患者中,医生必须使用EGFR T790M突变检测,来选择适合第三代EGFR靶向治疗的患者(强烈建议)。

在具有ALK敏感突变且在使用ALK-TKI治疗后疾病进展的肺腺癌患者中,目前没有足够的证据支持对他们的ALK突变状态进行常规检测。推荐阅读:

靶向药耐药了怎么办?一次消费、终身基因检测了解一下(附药物—靶点)

结语

现在,我们有很多的治疗选择。肿瘤学家可以更精准地选择具有更好结果和更好耐受性的疗法,对患者来说更是一件好事。越来越多肺癌患者将在科学指导和精准医疗指导下,合理地轮换药物。延长生存期,长期带瘤生存,将肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。

而对于肺癌患者,前期基因检测是绝对必要的。有助于选择化疗方案(这将是大多数患者的选择)及靶向治疗方案。还需要进行免疫组织化学研究来了解PD-L1水平等,当然,还要找到基因靶点,需要对靶标和TMB进行全面的分析。NCCN指南已经明确建议肺癌患者接受全基因组测序,全面检测突变靶点,而不是个别常见的靶点如:EGFR/ALK等。如何选择基因检测公司,请参阅:盘点|知名癌症基因检测公司排名!

我们处在一个充满奇迹的时代,快速发展的医疗科技给人类带来了新的希望。

曾经,癌症是不治之症。但随着抗癌手段的不断更新,尤其是分子靶向药物等新一代治疗方法的出现,人类全面战胜癌症的那天不再遥不可及,让我们一起见证这一天的来临!

参考资料:

指南解读

肺癌康复圈

2019肺癌治疗最新指南发布!肺癌患者最关心的问题都总结在这了

 

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