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直肠癌新辅助治疗典型病例解析,扭转患者命运

来源:全球肿瘤医生网2020-06-12 14:39

  直肠癌新辅助治疗典型病例解析,扭转患者命运

  新辅助治疗是一种“游戏规则改变者”,让疾病的控制率和生存期获得提升。虽然新辅助治疗发展较快,技术日新月异,但对于很多中国患者还是新鲜事儿。

  相对于欧美发达国家,中国患者使用新辅助治疗的比例较低。但用好新辅助治疗的患者,生存率可以获得极大的提升。新辅助治疗,对于不同的患者,主要目的有所不同。

  首先,原本无法手术的患者,通过新辅助治疗可让肿瘤降期,使原本不能手术的患者转化为可手术的。

  其次,让原本需要全切或大范围切除的患者保住器官或缩减切除范围。第三,通过新辅助治疗,可以评估肿瘤患者对某些药物是否敏感,为术后进一步治疗提供依据。

  直肠癌

  但新辅助治疗并不适于所有患者,主要用于结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌、肺癌、脑瘤等

  直肠癌是常见恶性肿瘤之一,手术治疗一直是直肠癌的首选方式,但对于Ⅱ、Ⅲ期患者术前的放化疗(即新辅助治疗)成为降低分期,争取手术切除,改善生存期,降低复发率的重要研究方向,这需要多学科工作团队人员的参与,采用个体化综合治疗。

  直肠癌患者病例

  本案例该患者的治疗采用了多学科咨询,为患者制定个性化治疗方案,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。咨询专家们将围绕新辅助治疗,为其量身定制方案。

  直肠癌矢状位图和轴位图

  左图为矢状位图,右图为轴位图,红色圈住位置为直肠癌

  钱先生,今年65岁,刚退休几年。2020年3月起,出现大便变稀、次数增多、便血等症状,于是做了个肠镜检查。

  竟然发现了直肠癌,IIA期,属于局部进展期,尚未发生远处转移。钱先生和家属想早点手术,但外科医生建议其进行多学科咨询,通过多学科专家团队的讨论,比较立即手术和新辅助治疗再行手术的差别,制定对患者获益最多的方案。

  诊疗纪实

  咨询开始后,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科咨询。

  诊断

  直肠癌,cT3N0M0,IIA期

  病情介绍

  患者,男性,65岁

  2020年3月起出现稀便,次数增多,伴便血,无疼痛,遂就诊。2020.04.09肠镜检查:距肛门7cm处见增殖病灶,病理示:直肠腺癌。

  完善相关检查:2020.04.13 CEA 237。2020.04.17 PET-CT:直肠上段管壁不规则增厚,管腔狭窄,最厚处约1.5cm,上下径4.5cm, 伴浆膜面受侵犯,SUVmax 6.8;腹膜后及双侧腹股沟区小淋巴结,FDG未见异常摄取,考虑炎性淋巴结可能大;双肺微小结节,FDG未见异常摄取,考虑纤维结节。

  2020.04.20盆腔MRI增强:1.直肠恶性肿瘤并侵犯直肠周围筋膜表现。2.前列腺增生。

  现患者半流质饮食,大便同前述,小便正常,近3月体重减轻5kg。

  查体

  ECOG 1;肛门指检:可触及肿块,距离肛缘5cm,绕肠一周,活动度差,指压有染血。

  是否适合新辅助治疗

  直肠癌TNM分期除Ⅰ期、Ⅳ期外的Ⅱ期、Ⅲ期被称为局部进展期。进展期直肠癌术前新辅助放化疗、再手术、再辅助化疗是标准治疗方案。该患者为cT3N0M0,IIA期,属于局部进展期,适用于新辅助同步放化疗。

直肠癌多学科综合治疗策略  

  红色箭头处为该患者适合的治疗策略

  直肠癌新辅助同步放化疗对比单纯放疗:FFCD 92-03研究和EORTC 22921研究比较了术前单纯放疗与氟尿嘧啶/四氢叶酸(5-FU/LV)同期放化疗治疗T3~4期直肠癌,发现对于可切除直肠癌患者,术前同步放化疗获得了较高的病理学完全缓解(pCR)和较低的局部复发率(LRR)。

  术前新辅助同步放化疗对比术后放化疗:

  德国CAO/ARO/AIO-04研究比较了术前同步放化疗与术后同步放化疗,发现前者对比后者能显著降低局部复发率(8%比13%),且不良反应显著减少,依从性提高,充分证明了术前治疗比术后治疗更优。该研究奠定了当前新辅助治疗的标准。

  是否能保肛

  是否保肛,取决于肿瘤的大小,距离肛门的距离,转移情况,以及手术方式。因为直肠淋巴回流的特点,直肠癌绝大部份向上发展,故有的低位直肠癌也可保肛。

  如果是传统的开刀方式手术,一般距离肛门5厘米就可以保肛,现在多是腹腔手术,因为在腔镜下分离骶前视野更开阔清晰,距肛门3厘米就有可能保肛。

  该患者肠镜显示,距肛门7cm处见增殖病灶;肛门指检时,距离肛缘5cm可触及肿块。新辅助同步放化疗可缩小肿瘤,为外科手术创造条件,同时减少局部复发的可能性。该患者可达保肛条件。

  新辅助同步放化疗对于局部进展期的肿瘤患者,并不是一刀切了事,听从多学科咨询专家团的建议,使用新辅助治疗,能够改变患者的病情走向。

  多学科咨询组组长

  复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心副主任傅深教授

  傅深教授简介

  复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心副主任,上海市质子重离子医院放疗科主任,上海美中嘉和肿瘤门诊部首席医疗官。临床工作30余年来,专注于肿瘤的放射诊疗及综合诊治,具有丰富的临床经验及前沿放射治疗技术临床应用经验,尤其擅长质子重离子等新技术。

  现任中华放射肿瘤学会,中国抗癌学会肿瘤放疗等五个国家I级肿瘤专委会委员,上海核学会肿瘤放疗及影像专委会主任委员,上海医学会肿瘤放疗专委会前副主任委员等学术任职。1993年于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤放疗专业博士毕业,1996-2004年在美国约翰.霍普金斯大学肿瘤中心及美国Fox Chase肿瘤医院学习工作。

  作为第一责任人,相关临床工作总结及学术成果发表论文100余篇,其中50余篇在国际专业杂志上刊登,作为第一负责人主持国家级,上海市科委等临床及临床转化相关研究项目12项。

  多学科咨询组成员

  李成州影像科副主任医师、张小建放疗科副主任医师、程红岩影像科主任医师、朴京虎放疗科副主任医师、黎皓肿瘤内科副主任医师、Matthew Callister美国籍放疗专家、袁太泽放疗科主任医师、Ong Kong Wee新加坡肿瘤外科专家、Daniel Tan Yat Harn新加坡放疗科专家、Ooi Wei Seong新加坡肿瘤内科专家、Prof Seow-Cheon新加坡肛肠外科专家、Jonathan The新加坡放疗科专家、David Tan新加坡放疗科专家。

  分享病例内容来源于美中嘉和公众号

  内容来源:Concord Medical 放疗前沿


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