胸部放疗,胸部肿瘤放疗,胸部肿瘤质子放疗,胸部肿瘤质子治疗
根据世界卫生组织(WHO)的统计，恶性肿瘤的整体无进展生存率为55%。其中手术治疗贡献率为27%，放疗贡献率为22%，化疗及其他治疗贡献率为6%，放疗的重要性可见一斑。
有统计数据显示，约60%的癌症患者在整个治疗过程中需要用到放疗。放疗最常见的副作用为放射线造成的各种损伤，包括放射性皮损及对重要脏器和周边健康组织造成的损伤等。对于发生在胸腔部位的肿瘤，如肺癌、食道癌、乳腺癌及纵隔肿瘤，放疗可能造成的最严重的副作用为心脏毒性。有分析表明，放疗的部分治疗获益可能会被晚发心脏损伤所抵消，从而减少放疗的益处。
胸部放疗最严重的副作用——心脏毒性
心脏位于胸腔内，膈肌上方、两肺之间。胸部放疗，尤其是针对肺癌、食道癌、乳腺癌及纵隔肿瘤的放射治疗，都不可避免地会导致患者心脏受到放射线的照射。
专家指出，若大部分心脏受到了足够高剂量的放疗，那么心脏的所有结构都可能受到损害，包括心包、心肌、心脏瓣膜、冠状动脉、毛细血管以及传导系统。心包炎是典型的放射损伤急性表现，而慢性心包疾病、冠状动脉疾病、心肌病、心脏瓣膜疾病及传导异常可在初始治疗几年至几十年后出现。这些损伤可引起严重并发症，甚至导致患者死亡。
放疗后迟发心脏毒性主要发生在接受放疗且生存期较长的患者中。目前，随着治疗水平的发展，肺癌、乳腺癌等患者的期望生存期均比较长，其中乳腺癌患者的整体5年生存率可以达到90%以上，远期心脏损伤的风险尤其需要重视。
没有人会愿意在经过复杂而痛苦的手术、放疗、化疗，终于获得完全缓解之后，还要在多年以后因后续心脏毒性而再受折磨。那么对于发生了胸部肿瘤的患者来说，有没有能够在保证疗效、甚至提升放疗疗效的同时，降低副作用的治疗手段呢?
质子疗法vs标准放射治疗,放射损伤降低60%
质子疗法是对标准放射疗法的改良与提升。采用质子束取代标准放疗所使用的光子束，再与当前先进的三维、适形、调强等技术相结合，能够有效提升放疗的疗效。正是因此，质子疗法被日本医学界誉为“放疗的最高技术与未来趋势”，代表着放射疗法更高精度、更小副作用的发展方向，是当前研究的热门之一。
根据美国临床肿瘤学会(ASCO)的研究数据，质子疗法可以降低靶部位周围组织所受到的放射剂量的60%，并将这些剂量充分应用至病灶部位。
X射线(光子束)携带的能量为4~18 MeV，质子束携带的能量可以达到70~230 MeV。在采用质子治疗的时候，医生可以更加容易地确定在何时、何部位释放能量，更好地将放射剂量集中于病灶组织，避免伤害周围健康组织。
在标准放射治疗中，X射线光束在击中靶病灶之前，即穿过人体时会沿其路径沉积能量;在击中靶病灶之后，仍然会残余大量放射剂量，并沿光束路径持续释放、伤害健康组织，这被称为“退出剂量”。
而质子重量相对较重，会在击中目标时停止，不会产生“退出剂量”。
图中所示为光子疗法(绿色)与质子疗法(蓝色)在照射时的剂量变化。纵轴为照射剂量，横轴为进入人体的距离。
我们可以清楚地看到，X线(光子束)在进入人体时及进入人体后较短距离内就会达到一个很高的放射剂量，此后逐渐下降。直到照射至病灶部位时，剂量强度仅仅约为最高峰的50%。且在经过病灶部位后，仍会保持一定的剂量，缓慢衰减。
而质子束在进入人体后，剂量基本保持平稳，直到照射至病灶部位时升高并达到高峰，释放最大的能量;并在经过病灶部位后迅速降低，在很短的距离内衰减至0，对于病灶部位后方的正常组织造成的放射很小。
总得来说，在保持病灶部位所受放射剂量一致的情况下，质子治疗方案对于病灶以外的正常组织造成的放射剂量低于光子方案。且质子治疗方案最大的特点是，质子束在击中病灶区域后剂量迅速降低至零;光子束却会一直穿过人体，剂量缓慢衰减，至穿出人体。
这样的特点，为质子疗法带来了三大显著优势。
照射剂量更高
质子疗法更适合需要更高放射剂量的肿瘤。由于质子束携带的能量更强、照射过程中损失的能量更少，与标准放射治疗相比，质子疗法能够对靶病灶提供更高的放射剂量。
副作用更少
质子疗法有效降低了正常组织受到的放射损伤，因此有降低放疗不良反应的效果，对于前列腺癌及影响前列腺、脊柱、头部和颈部的肿瘤有更好的疗效。
图中所示为质子疗法(图A、B、C)及标准放射疗法(图D、E、F)所造成的辐射范围。我们可以清晰地看到，质子疗法的放射范围更贴近病灶区域，尽可能避免对周围正常组织造成损伤;而标准放射疗法(光子疗法)的射线会穿过人体，对于包括心脏在内的重要器官造成辐射。
与标准放射治疗相比，质子疗法的照射更加“精准”，且其在释放最大剂量后迅速衰减的特性，能够尽可能地降低对于病灶部位后方正常组织造成的伤害。
二次肿瘤发生率更低
二次原发肿瘤指癌症患者在无进展生存后再次发生的肿瘤。在靶病灶以外的正常组织中，因放射治疗而继发肿瘤被称为放射治疗诱导的二次原发肿瘤。儿童患者接受放疗时尤其应当重视二次肿瘤的风险。
许多研究结果都已经证实，在各癌种的治疗中，采用质子疗法进行治疗，发生二次肿瘤的风险更低。
多研究验证质子疗法疗效,治疗不"伤心"
胸部质子放疗的疗效在各个癌种中已经受到了广泛的关注，得到了许多相关试验结果的证实。许多研究者也指出，降低包括心脏毒性在内的副作用风险，是质子疗法治疗胸部肿瘤患者疗效更好的重要原因之一。
食道癌:放射毒性降低57%,并发症评分降低87%
一项2020年发表于ORIGINAL REPORTS上的针对质子疗法与光子疗法(三维调强放射疗法)的对比ⅡB期试验报告中指出，在107例可评估患者中共61例患者接受了光子疗法，46例患者接受了质子疗法。所有患者中位随访44.1个月，其结果显示，接受光子疗法治疗的患者的总放射毒性负担评分(TTB)是接受质子疗法的患者的2.3倍，术后并发症(POC)评分是接受质子疗法的患者的7.6倍!
食道癌:调强质子疗法,完全缓解率84%,1年生存率100%
在一项单一机构的报告中，从2011年至2016年间共为19例患者进行了调强质子治疗。所有患者临床完全缓解率达到84%，1年总生存率100%、无局部复发生存率88.8%、无远处转移生存率72.9%。
所有患者不同部位平均放射剂量;GTV为总剂量(gross target volume)，PTV为预期剂量(planning target volume)，SD为标准差(standard deviation);Mean dose为平均剂量。
乳腺癌:5年生存率97%,90%的患者认为患侧乳房美观
一项质子疗法治疗乳房切除术后部分乳房放疗早期患者的Ⅱ期临床试验的结果显示，所有患者急性放射毒性仅限于轻度放射性皮炎，晚期皮肤毒性为1级毛细血管扩张(14%);未发生治疗后感染或溃疡，未发生脂肪坏死、肋骨骨折、放射性肺炎或心脏毒性。所有患者5年生存率及无病生存率分别为97%和94%，5年内均未发生原位复发;仅有1例患者在治疗5.5年后患上同侧乳腺癌。
这项试验中选取的患者平均年龄为63岁，中位随访时间60个月，在整个随访期间，90%的患者与治疗医生均表示患侧乳房美观。由此可见，乳腺癌术后局部采用质子疗法进行放疗，安全性较高、疗效显著，同时可以保障乳房的美观。
乳腺癌:大数据认可,提升生存优势、降低风险
在另一项荟萃分析研究中，研究者统计并分析了多项关于质子疗法治疗乳腺癌的试验，并得出结论，与传统放射疗法(光子疗法)相比，质子疗法可以提升3.7%的绝对生存优势，降低0.9%的复发风险，并降低2.9%的急性冠脉事件风险。
小细胞肺癌:完全缓解率40.7%,1年控制率85%
一项发表于CANCER杂志上的研究中，采用质子疗法联合化疗治疗局限期小细胞肺癌患者，完全缓解率达到40.7%，部分缓解率55.6%，另有3.7%的患者病情稳定;所有患者1年病情控制率85%，2年病情控制率68.6%，中位无复发生存期达到14.3个月。
图A/B/C分别为患者局部控制、无复发生存及无进展生存情况
图片来源：acsjournals
在疗效理想的同时，这种疗法还显示出了不错的安全性。与传统放射疗法(光子疗法)相比，质子疗法对于患者的脊髓、正常肺组织及心脏的放射剂量显著降低。
除此以外，纵隔肿瘤也是胸部质子放疗的重要适应症。纵隔肿瘤分为原发性及转移性，以转移性为多见。主要来源于原发性肺部恶性肿瘤转移，另可源于食道癌、乳腺癌及腹部恶性肿瘤，多数为淋巴结转移。纵隔肿瘤多采用手术治疗，术后还需接受化疗及放疗，进一步清除残余病灶。
大咖坐镇,质子专家远程免费咨询燃爆酷夏
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报名日期： 2020.7.1起接受报名
咨询形式： 远程视频咨询
本期专家： 张建光主任
报名电话：
咨询流程：
1、患者报名，提交申请，将病历资料发给全球肿瘤医生网进行初步评估
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质子专家风采
张建光
主任医师，淄博岜山万杰医院，肿瘤研究所所长
华人肿瘤放射治疗协作组执行委员会委员
华人肿瘤放射治疗协作组肝癌工作委员会委员
山东省疼痛研究会肿瘤化疗专业委员会委员
淄博市医学会肿瘤放射治疗学专业委员会委员
淄博市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员
中国抗癌协会临床肿瘤协作中心会员，中华医学会会员
主要经历：
1999年7月毕业于白求恩医科大学放射治疗专业;2005年10月~2006年10月在复旦大学附属肿瘤医院进修;2004年开始质子治疗患者;2016~2017年在美国哈佛大学医学院附属麻省总医院质子中心访问学者，交流和学习质子治疗技术。
主要贡献：
国内第一部系统总结质子治疗临床实践的专著《质子放射治疗图谱》副主编，先后在各级医学杂志上发表《质子治疗在乳腺癌术后放射治疗中的应用》、《质子放射治疗在非小细胞肺癌中的应用》、《前列腺癌的质子治疗》、《质子束治疗肝细胞癌的临床价值和预后因素分析》等学术论文近20篇。
作为质子治疗方面专家，参加国家科技部的国家重点研发计划。从事肿瘤放射治疗工作近20年，擅长鼻咽癌、喉癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、结直肠癌等全身各部位肿瘤放疗、化疗、靶向治疗等综合治疗及血管瘤等部分良性肿瘤的放射治疗，尤其是质子治疗方面具有丰富的临床经验。先后在日本、美国召开的国际质子重离子大会上交流文章和经验。
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