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不吸烟的转移性肺腺癌怎么治疗效果更好

全球肿瘤医生网2022-05-24肺癌治疗7148

  不吸烟的转移性肺腺癌怎么治疗效果更好

  肺癌是每年新发患者数量最多的癌症类型之一。这众多的患者之间有着或多或少的差异,很多患者的病情更是错综复杂。如何针对每一名患者的情况施予治疗,是肺癌精准治疗的一大难题。

  这一次,基因药物汇将与大家分享一个来自MD安德森癌症中心的Anne S. Tsao医学博士的案例讨论,带大家了解外国专家在治疗一些特殊类型的非小细胞肺癌患者时,系统的思路。

  患者案例:无吸烟史患者,急于开始治疗

  首先,这是一位64岁、无吸烟史的男性患者。患者因加重的疲乏、持续干咳以及轻度进行性呼吸困难,以及日常运动中胸部不适而前往就诊。在过去4个月中,患者的体重减轻了3.63公斤(8磅)。

  患者有高血压和高胆固醇血症,均通过药物控制良好。他的家族中没有相关的癌症病史,从不吸烟。

  听诊检查结果显示患者的右下肺呼吸音减弱;ECOG评分为1分;胸部CT提示患者肺右下叶存在一个3.5 cm的肿块,右侧有少量结节性胸腔积液;纵隔淋巴结受累。

  PET CT结果显示患者有多处骨转移,包括椎骨和左肩胛骨;脑部MRI提示没有脑转移病灶。

  最终,患者被诊断为ⅣB期肺腺癌。

  案例给出的问题是,此时患者急于开始治疗,在假设临床试验不可用的情况下,应该为患者选择哪种治疗方案?

  化疗还是免疫?这些因素必须考虑

  Tsao博士给出了比较详细的分析。

  首先,根据KEYNOTE-189试验的结构,针对PD-L1低于50%的患者,铂类化疗/培美曲塞联合免疫治疗的方案是有益的。但是这位患者没有吸烟史,且又是腺癌,有很大概率存在致癌驱动基因突变。

  而驱动基因突变阳性的患者,对于免疫治疗的响应并不算理想,甚至部分突变患者接受免疫治疗的疗效较差,采用免疫三联疗法可能并不能取得真正理想的结果。

  因此,患者接受了顺铂+培美曲塞双药化疗。此时完善的二代测序结果提示,患者存在EGFR外显子20插入突变(V769_D770insASV)。

  接受化疗初期,患者达到了部分缓解。但4个月后,患者出现了背部疼痛和呼吸急促,症状急剧恶化。CT扫描显示疾病进展;复查脑部MRI,仍然提示无脑转移。

  EGFR ex20ins:难治亚型,应当关注

  EGFR外显子20插入突变(ex20ins)是一种相对比较罕见的突变类型,临床上并不常见。且由于部分基因检测方式对于ex20ins不够敏感,更多地需要依靠如二代测序等更先进的检测手段,因此可能很多医生对于这种突变亚型还比较陌生。

  2022年的ESMO EGFR突变非小细胞肺癌治疗专家共识当中提到了这样一句话,早期报告低估了EGFR外显子20插入突变(ex20ins)的患病率。

  主要限于当时检测的水平,我们一直认为ex20ins是一种比较罕见的EGFR突变亚型,占所有EGFR的2%~6%。但最近随着二代测序(NGS)的发展与普及,我们逐渐意识到,ex20ins的占比远比我们想象中更高,大约占所有已鉴定EGFR突变的12%。如果大家希望了解关于二代测序的详细信息,可以咨询基因药物汇。

  在非敏感EGFR突变当中,大约50%左右(部分统计研究结果)为EGFR ex20ins突变。这部分突变的患者接受阿法替尼(一款第二代EGFR抑制剂)治疗,整体缓解率8.7%,中位无进展生存期2.7个月;中国的现实世界研究结果也显示,患者接受各代EGFR抑制剂治疗的中位缓解持续时间为2.9个月,甚至不如化疗的6.4个月。

  在一项筛选了62464例晚期非小细胞肺癌患者的统计研究中,ex20ins患者的中位无进展生存期仅有2.86个月,中位总生存期仅有7.45个月,与其它EGFR突变亚型的10.45个月和25.49个月相比,甚至不到三分之一。

  那么,对于这位患者来说,更合适的“二线治疗手段”,同样在不考虑临床试验的情况下,应该选择什么呢?

  Tsao博士指出,对于这类型突变的患者,化疗+免疫的疗效并不理想。首先,EGFR和ALK阳性的患者对于免疫治疗并不敏感,其次EGFR突变阳性的患者接受免疫治疗时发生肺炎的风险更高。

  当然,这不是说这部分患者就完全没有接受免疫治疗的机会,而是“获益的概率相对比较小、治疗期间发生不良事件的风险更高”,因此,使用的时候需要更深入地评估。

  因此,对于这位患者来说,Amivantamab(JNJ-6372,JNJ-61186372)和Mobocertinib(TAK-788)都是非常不错的选择。

  Amivantamab

  适应症:EGFR外显子20插入突变(ex20ins)的非小细胞肺癌

  日期:2021年5月22日

  相关阅读:获批了!靶向“双抗”JNJ-6372获FDA批准上市,难治非小细胞肺癌迎来首款新药!

  相关临床试验及数据:

  【CHRYSAILS试验】Amivantamab(JNJ-6372)治疗已经接受过铂类化疗且疾病进展的EGFR ex20ins突变非小细胞肺癌患者,整体缓解率为40%,中位治疗时间11.1个月,中位无进展生存期8.3个月,中位总生存期22.8个月。

  Mobocertinib

  适应症:EGFR外显子20插入突变(ex20ins)的非小细胞肺癌

  日期:2021年9月15日

  相关阅读:又一款上市了!第二款EGFR难治突变靶向药获FDA批准,疾病控制率78%!

  相关临床试验及数据:

  【NCT02716116】Mobocertinib治疗已经接受过铂类化疗且疾病进展的EGFR ex20ins突变非小细胞肺癌患者,整体缓解率为28%,中位缓解持续时间17.5个月,中位无进展生存期为7.3个月,中位总生存期24.0个月。

  Mobocertinib治疗数据

  新药临床试验正在招募

  如今,除了这两款药物以外,还有很多同靶点的药物,尽管还未获得上市批准,但已经在临床试验当中展现出了卓越的疗效。

  举例来说,2021年WCLC上公布的试验数据,DZD9008二线及以上治疗的缓解率为38%;2021年ASCO上公布的数据,CLN-081二线及以上治疗的缓解率为50%;伏美替尼的初步试验数据,缓解率更是达到了70%;其它药物如JMT-101等,同样有非常出色的表现。

  目前,这些新药的临床试验都在招募患者,从一线到2~4线都有临床试验项目。如果希望尝试这些方案,大家可以咨询基因药物汇了解详情。

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