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辟个谣!网传的PD-1抑制剂Dostarlimab(Jemperli中文名多塔利单抗或多斯塔利单抗)"完全治愈直肠癌"可能和你想的并不一样

全球肿瘤医生网2022-06-14结直肠癌免疫治疗7267

  辟个谣!网传的PD-1抑制剂Dostarlimab(Jemperli中文名多塔利单抗或多斯塔利单抗)"完全治愈直肠癌"可能和你想的并不一样

  最近,又有一款抗癌药"火"了

  在《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine)上发表了一篇研究报告,PD-1抑制剂Dostarlimab(Jemperli),中文名又叫多塔利单抗或多斯塔利单抗,治疗14位错配修复缺陷(dMMR)的局部晚期直肠癌患者,得到了100%的完全缓解率。

  但是呢,如此长的一段话,在某些情况下,被简化成了“无需手术和化疗,完全治愈直肠癌”。虽然字少且引人注意,但是这种过分的简化,明显造成了一些误会。

  事实上,这款药物的获益人群限制挺大的。患者必须是dMMR的患者,也就是错配修复功能缺陷的患者。这部分类型的患者在所有结直肠癌当中占比仅有约10%~15%,比EGFR突变的检出率都要低不少,并不像大家所想象的那样,对所有(结)直肠癌都能有那么好的疗效。

  其次,这14位接受治疗的患者,达到的疗效是“完全缓解”而不是我们想象中的“完全治愈”,甚至不是“临床治愈”。

  而这也是这一次误会的主要来源。下面,基因药物汇就针对这些医学名词,为大家简单讲解一下“缓解”、“有效”以及“临床治愈”的区别。

  相信很多患者在阅读介绍抗癌药物的文章的过程中,都曾经看到过这些词汇:“治愈率”、“有效率”和“临床缓解率”。

  “治愈率”这个词是大家最愿意看到的,毕竟是“治愈”嘛,彻底摆脱癌症困扰、恢复健康生活是每位癌症患者最大的愿望;“有效率”听起来也不错,毕竟大家吃药(或者注射药物)的目的就是治病,药物“有效”,那肯定是“药到病除”;而这个“临床缓解率”听起来就有些文绉绉的,好像不那么有效似的,说服力似乎欠了那么一些——

  但事实真的是这样的吗?

  晚期癌症治疗,真的能谈"治愈"吗

  医学界对于“治愈”的定义是永久地终止某一特定的疾病。而“不可治愈”则表示不论该疾病已经缓解了多久,却总是存在着复发的机会,显然这才符合晚期癌症的特点。因此晚期癌症也被称作是“不可治愈”的。

  而我们所说的“临床治愈”,其实也和大家期望中的“治愈”有着巨大的差别。癌症的临床治愈指患者接受治疗后体内检测不到肿瘤病灶,相关的标志物也降到正常,且最终没有死于这种癌症;通常情况下,患者在接受治疗后达到临床完全缓解的标准持续5年不复发转移,就可以被视作“临床治愈”。

  但实际上,由于检测手段的限制,患者体内的癌细胞很可能并没有完全被消除,长期未复发也只是癌细胞的增殖或造成的损伤并未超过患者自身机体免疫能力的调节极限。患者本质上很可能仍是“荷瘤生存”,只是目前的技术水平检查不出来,而且复发率在随缓解时间降低而已。

  从目前的临床共识来说,手术是唯一一种有可能根治癌症的治疗方案,且基本只有部分早期或中期的患者有希望通过手术及其它方案的配合来获得治愈。细胞免疫治疗是另一种被寄以希望的治愈性手段,但目前来说,癌症细胞免疫治疗的发展水平尚未达到满足这一期望的标准。

  事实上,世界上超过90%的疾病都无法被治愈,且仅有的那5%~10%的可以治愈的疾病,大都是依靠人体自身的免疫能力来“克服”的。这也是细胞免疫治疗之所以被寄以厚望的原因,感兴趣的患者可以特别关注一下细胞免疫治疗的临床试验项目报道。

  美国医生特鲁多的墓志铭上篆刻了一句被医学界引为经典的话:“偶尔治愈,常常帮助,总是安慰。”疾病是常态,但治愈并不是。绝大多数患者只能在漫长的治疗中学会与疾病共存,将它对生活的影响降到最低。

  至于一部分文章中使用的“治愈率”这一数值,从规范的角度来说需要通过接受治疗的患者存活率与未患病的对照组来对比取得。显然,各类抗癌药物的临床试验中并不会去专门设置对照组来计算这个指标,因此这种说法在抗癌药物的报道中是不够规范的(也是监管局不允许的),大家需要更深一层地理解作者希望传递的意思。

  "有效率"和"临床缓解率",究竟哪种说法是正确的

  我们通常说的“有效”,其实最标准的称呼方式是“临床缓解”。我们可以从词汇的意思上来理解一下,“有效”是从药物的角度出发进行的评价,而“缓解”则是基于患者角度做出的评估。

  “临床缓解率”又包含了两种状态,即临床完全缓解和临床部分缓解。那么这些不同程度的“缓解”,究竟有什么差别呢?

  用药物治疗癌症,患者怎样才算是"缓解"

  医学界对于癌症治疗的“缓解”,有数套比较完备的判定标准。打个比方,目前临床上比较常用的实体瘤疗效评价标准为RECIST标准,使用肿瘤病灶的最长径来替代面基评估病灶的一维体积,并根据治疗后目标病灶的最大经之和变化来评估疗效。

  一般情况下所有可精确测量的病灶都被归为靶病灶,而一些不好测量的病灶,如最大经小于可测量大小(常规技术< 20 mm,螺旋CT< 10 mm)以及位于一些特殊部位、特殊状态的病灶,则属于不可测量的病灶,或称非靶病灶。

  临床缓解包含了完全缓解和部分缓解,换句话说,患者所有靶病灶最大经之和缩小比例在30%或以上、甚至完全消失,且非靶病灶消失或维持稳定,也没有新的病灶产生,则可以被视为临床缓解,即“有效”。

  这种“临床缓解”,意味着患者的癌症得到了比较显著的控制,因癌症而降低生活质量也会有一定程度的回升,甚至可以在缓解期内摆脱疾病的困扰,比较健康地生活。

  一朝"缓解",就能一直"缓解"了吗

  临床缓解虽好,但比较让人遗憾的一点是,癌细胞太过“狡诈”,非常容易对各类药物产生耐药。

  即使是一种曾经效果显著、让病灶体积显著缩小甚至消失不见的药物,在患者发生耐药之后,也会迅速地失去效果,肿瘤病灶再次开始生长。因此,如何应对癌细胞突变而导致的耐药,成为了延长癌症患者生存期的重点之一。

  “缓解持续时间”指从患者第一次评估为临床缓解到第一次评估为疾病进展或因任何原因死亡的时间。这一指标能够比较直观地看出患者从某一治疗方案持续获益的时间,通常取其中位数,即按照数值从大到小排列的情况下,位于50%处的患者的缓解持续时间。

  有些药物的缓解持续时间非常长,比如拉罗替尼的中位缓解持续时间能够超过35个月;但绝大多数的癌症治疗药物很难能够达到那么长的缓解持续时间,患者仍然需要依靠下一线的治疗方案再次获得临床缓解,从而维持较好的生存质量或生命。

  所以简单来说,这次公布的数据其实是证明了,多塔利单抗能够用于治疗错配修复缺陷(dMMR)的局部晚期直肠癌患者,当前已经出了数据的14位患者都有疗效,作为观察目标的靶病灶完全消失,疗效持续了的中位数是6.8个月(目前的中位随访时间是6.8个月)。

  但是目前公布的数据还没有验证这款药物对转移性结直肠癌的疗效,对于错配修复功能完整(pMMR)的患者疗效也属未知。且由于“临床治愈”的标准是5年,所以这14位患者也不能称得上是“治愈”。

  当然,多塔利单抗这次的“爆火”,也反映出了一些值得关注的信息。

  近两年,癌症靶向治疗、免疫治疗的发展确实非常快,新药多、疗效好。就以结直肠癌为例,EGFR(常见突变及ex20ins突变)、BRAF、HER2、KRAS(G12C)等等靶点的发展都非常迅速,新药多、临床试验项目多、疗效也不断刷新着以前的数据。

  但靶向药物的适用患者仍然有限,“驱动基因突变”限制了许多患者尝试这些新药。因此更大量的患者,其实仍在期待一种对他们有效的疗法。

  说了这么多,现在的晚期结直肠癌患者又有哪些选择呢?

  其实现在有很多新药正在做临床试验,有希望参加临床试验的病友可以点击在线咨询联系医学老师了解更多更详细的情况

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