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非小细胞肺癌免疫治疗,2022年11月10日FDA批准CTLA-4抑制剂Imjudo联合PD-L1抑制剂Imfinzi与铂类化疗用于治疗非小细胞肺癌

全球肿瘤医生网2022-11-15肺癌免疫治疗7126

  非小细胞肺癌免疫治疗,2022年11月10日FDA批准CTLA-4抑制剂Imjudo联合PD-L1抑制剂Imfinzi与铂类化疗用于治疗非小细胞肺癌

  "I+I"治疗方案获批

  2022年11月10日,FDA宣布批准PD-L1抑制剂Imfinzi(德瓦鲁单抗,Durvalumab)联合CTLA-4抑制剂Imjudo(Tremelimumab)与铂类化疗,用于治疗EGFR及ALK阴性的转移性非小细胞肺癌成年患者。

  该批准基于POSEIDON试验(NCT03164616)当中得到的数据。该试验评估了德瓦鲁单抗、Tremelimumab与铂类化疗组合的不同用药方案,治疗未接受过全身治疗的转移性非小细胞肺癌患者的疗效。

  该试验分为3个治疗组

  ①德瓦鲁单抗+Tremelimumab(“I+I”)+化疗,持续4个周期,然后每4周接受德瓦鲁单抗及维持化疗,第16周,接受第五剂Tremelimumab;

  ②德瓦鲁单抗+化疗4个周期,然后接受德瓦鲁单抗和维持化疗;

  ③6个周期铂类化疗,然后接受维持化疗。

  结果显示,①组患者的中位总生存期为14个月,中位无进展生存期为6.2个月;③组仅为11.7个月和4.8个月。

  缓解率方面,“I+I”+化疗方案的优势同样明显。①组患者的整体缓解率为39%,中位缓解持续时间为9.5个月;③组仅为24%和5.1个月。

  此前,一项发布于2022年世界肺癌大会上的研究还分析了“I+I”+化疗的一线治疗方案,在不同类型的基因突变的患者当中的疗效。

  基因突变类型不同,疗效差距显著

  报告当中囊括了STK11突变、KEAP1突变、KRAS突变的非小细胞肺癌患者,一线方案均为“I+I”+ 化疗,随访时间较长,主要分析指标为24个月生存率。这些患者均不存在EGFR或ALK突变,且EGFR评分为0~1分,为Ⅳ期疾病。

  KRAS突变是非小细胞肺癌最常见的驱动基因突变之一,约占所有患者的25%;大约6%~15%的非小细胞肺癌因KEAP1突变而驱动,大约15%的非小细胞肺癌患者存在KRAS驱动及STK11突变。

  作为对照,研究还分析了接受德瓦鲁单抗+化疗的二联方案、以及单独化疗方案治疗的同类突变患者,以及接受上述三类治疗的野生型(不存在特定突变)的患者的生存情况。

  本次及前期公布的数据总结如下表

  I+I联合化疗治疗不同基因突变的效果

  从中我们可以看出一些结论

  ●整体来说,不同类型突变的患者,接受不同方案治疗的疗效是有一定的差距的,且三联方案疗效整体比二联方案更好、二联方案整体比单独化疗更好。这也证实了,基因突变对于免疫治疗及化疗的疗效确实存在重要的影响。

  ●其中,与其它两种突变类型的患者相比,KRAS突变的患者接受三联方案(CTLA-4抑制剂+PD-L1抑制剂+化疗)治疗,长期生存率是相对比较理想的,2年生存率达到了51.7%;

  ●且与其它两种突变类型的患者相比,KRAS突变的患者接受二联方案(PD-L1抑制剂+化疗)或化疗方案治疗的长期生存率都较高;

  ●与野生型的患者相比,STK11突变患者接受三类方案治疗的长期生存情况都不太理想;

  ●与野生型的患者相比,KEAP1突变和KRAS突变的患者接受二联方案及化疗方案的长期生存情况都不太理想,但三联方案能够达到较好的生存率,其中KRAS突变患者接受三联方案治疗的长期生存率更高。

  检测基因突变对于免疫治疗的意义有多大?哪些基因突变会让免疫治疗的效果更好、哪些基因突变会让免疫治疗的效果更差、哪些基因突变会让患者接受免疫治疗时更容易发生危险?

  这些问题直接关系到了患者接受治疗之后能活多久、是否会免疫突发进展。因此,我们总结了一些常见的、与免疫治疗疗效密切相关的基因,以供大家参考。

  PD-1单抗疗效相关的基因

  这些类型的患者,用PD-1/PD-L1抑制剂的疗效更好

  携带POLE/POLD1基因突变、CDK12基因缺失、PBRM1基因突变的患者,使用PD-1抑制剂,疗效较好。

  1、POLE/POLD1

  一项由中山大学许瑞华教授团队完成、发布于顶级医学期刊《JAMA Oncology》杂志上的研究中指出,携带POLE/POLD1基因突变的患者,使用PD-1抑制剂的疗效更好。

  根据研究的结构,同样接受免疫治疗,存在POLE/POLD1基因突变的患者中位总生存期为34个月,不存在POLE/POLD1基因突变的患者仅有18个月。即使排除掉其中合并了MSI-H的患者,生存期的优势仍然非常显著(28个月 vs 16个月)。

  2、CDK12

  CDK12在维持细胞基因组的稳定方面有独特的作用。从机理上来说,CDK12的缺失可能导致DNA损伤修复基因表达沉默,造成细胞处于与损伤修复基因缺陷相同的状态。

  部分试验已经证实了CDK12基因缺失的患者能够对PD-1抑制剂产生更好的响应。例如根据一项发布于2019年ESMO大会上的报告,CDK12基因缺失的前列腺癌患者,4~6线使用PD-1抑制剂治疗(包括派姆单抗及纳武单抗)的前列腺特异性抗原反应发生率为38%,中位无进展生存期6.6个月。

  3、PBRM1/ARID2

  一些研究认为,PBRM1/ARID2等基因突变的患者,对于免疫治疗的响应率更高。

  这些类型的患者,不适合使用PD-1/PD-L1抑制剂

  携带JAK1、JAK2、BM2、HLA、STK11等基因突变的患者,可能对PD-1抑制剂天然耐药。

  驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者,以及部分类型癌症的初治患者,不推荐使用PD-1抑制剂。

  终末期、免疫功能衰败的患者,以及曾经发生过严重的自身免疫性疾病或免疫相关不良事件的患者,不推荐尝试PD-1抑制剂治疗。

  这些类型的患者,谨慎用PD-1/PD-L1抑制剂

  伴有MDM2/MDM4扩增、EGFR突变等的患者,使用PD-1/PD-L1抑制剂,可能发生爆发进展!

  在一项派姆单抗(一种经典的PD-1抑制剂)的Ⅱ期临床试验中曾经招募过11例未接受过靶向治疗的EGFR突变型非小细胞肺癌患者,其中73%的患者PD-L1表达为强阳性(TPS≥50%)。

  正常来说,这部分患者应该属于有很大希望对免疫治疗有良好响应的患者,但实际的疗效却是,仅有1例患者对派姆单抗的治疗有响应,缓解率仅9%;再次进行基因检测,研究者们惊讶地发现,这名患者的前一次检测结果错了,他其实根本没有EGFR突变!事实上,EGFR突变的患者接受派姆单抗治疗的响应率是0!

  在这部分患者中,原本有64%属于EGFR抑制剂敏感性突变(包括EGFR 19缺失和L858R突变),如果他们当初选择了靶向治疗,很可能会有完全不一样的治疗结局。这一方面凸显了基因检测对于免疫治疗结果预测的重要意义,一方面也说明了选对治疗方案对于患者的重要性。免疫治疗再好,也要用对适应症,否则一样毫无疗效。

  除此以外,在研究进行的6个月内,已经有2例患者因严重的免疫相关不良事件死亡。EGFR突变患者接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗,不仅疗效不尽如人意,副作用也更加严重。

  很多其它临床试验也证实了这一点。奥希替尼联合德瓦鲁单抗(一种PD-L1抑制剂)治疗EGFR突变的非小细胞肺癌患者,不良反应中间质性肺病的发生率高达38%;吉非替尼联合德瓦鲁单抗治疗,3~4级肝酶升高的发生比例高达40%~70%。

  一项link研究综合分析了CheckMate 057、KEYNOTE-010和POLAR共三项试验的结果,最终得到结论,在EGFR敏感突变阳性的患者中,使用PD-1/PD-L1抑制剂的疗效,甚至比不上使用多西他赛的疗效。

  免疫检查点抑制剂这类被誉为“神药”的新药虽有“疗效如神”的表现,但实际上也只是在其对应的适应症上“疗效如神”。许多患者和家属、甚至部分医生盲信“神药”的效果,不论病情如何统统使用PD-1抑制剂,其实很可能存在非常大的风险。

  基因药物汇提醒大家,抗癌药物的应用必须谨慎,治疗方案的选择应当基于患者的独特病情。现如今,基因检测是详细了解患者疾病特点的重要手段,大家应该在完成了必要检测的基础之上,选择更合适的药物治疗方案。

  不知道大家在接受治疗前是否已经全面评估过病情、并且完善了相关的基因检测?如果大家希望得到更详细的用药指导,可以联系基因药物汇。医学部会帮助大家评估病情,寻找更合适的治疗项目,或帮助大家匹配适合的临床试验。

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