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浅谈胃癌穿孔的诊治策略与争议

编辑:全球肿瘤医生网2017-05-17 10:21

胃癌

穿孔是一种胃癌较少见的严重并发症,发病率为0.56%~3.9%。10%~16%的胃穿孔由胃癌引起,胃癌穿孔发病率约占急腹症的1%。中国是胃癌高发国家,绝大多数是进展期,潜在发生穿孔的患者基数大。但是对于胃癌穿孔后的治疗目前尚缺乏相对广泛认可的规范及共识。

 

1.胃癌穿孔患者的临床病理特点:

胃癌穿孔通常发生于进展期胃癌患者,同时伴有胃浆膜浸润和淋巴转移,但其也可发生在胃癌早期。Adachi等报道了日本胃癌穿孔155例,140例有分期资料,Ⅰ期27例(19%),Ⅱ期16例(12%),Ⅲ期42例(30%),Ⅳ期55例(39%)。

穿孔部位以胃中部及远端为主,杨维良等报道了我国182例急性胃穿孔的病例,胃窦部151例,胃体部19例,胃底贲门部12例。

Hata等总结了日本514例胃癌穿孔病例,其中行胃切除的病例400例,这些病灶主要位于胃中部及胃下部,分别为152例、120例。大体类型主要以BorrmannⅡ型、BorrmannⅢ型为主,病理类型文献报道不一,但以未分化癌或低分化腺癌所占比例更高。

2.胃癌穿孔的诊断:

根据患者症状、体征及辅助检查多数能够明确上消化道穿孔的诊断。最重要的是病因学诊断。

(1)术前诊断:文献报道仅有30%的患者术前能够明确诊断。当已诊断为胃癌的患者,出现穿孔症状并经辅助检查证实,即可确诊本病,但当以穿孔为首发症状时,诊断相对较困难,病史和症状与各种原因导致的消化道穿孔类似。术前高度怀疑胃癌穿孔的主要依据为:患者年龄,穿孔前的身体状态(比如穿孔前出现不明原因的消瘦、食欲不振、体重减轻、贫血、低蛋白血症等恶病质状况),左锁骨上触及肿大的固定的淋巴结或上腹部体检发现有包块,术前CT检查提示癌灶或者腹部脏器转移灶。

(2)术中诊断:术中冰冻病理绝大多数能明确诊断,但是术中有时无条件行冰冻病理检查,给诊断造成困难。胃癌患者胃周围常有淋巴结肿大、临近器官有浸润或转移。所以一些学者提出"术中可疑胃癌"的诊断。

(3)术后诊断:手术切除或者术中活检标本术后病理确诊。有些早期胃癌穿孔,术中活检可能出现假阴性,术后再复查胃镜时有助于明确诊断。

 

3.胃癌穿孔的治疗:

胃癌穿孔无法自行愈合,必须接受手术治疗。手术有两个目的:治疗穿孔引起的严重腹膜炎和切除原发肿瘤。目前主要的手术方式有穿孔修补术、姑息性胃切除术和根治性切除术。手术方式的选择根据肿瘤的进展程度、腹膜炎的严重程度以及全身血流动力学情况等决定。

目前多数学者认为,当患者情况允许时应该行Ⅰ期根治性手术,当肿瘤出现转移及周围侵犯严重时应行姑息性胃切除术,当患者情况差不能耐受手术时可仅行穿孔修补术,术后进行病理及肿瘤分期评估,符合条件者行Ⅱ期根治性或姑息性胃癌切除术。

 

二、小结及展望

胃癌穿孔的诊疗尚缺乏可以遵循的规范及共识,如何在术中合理的诊断需要一个规范的流程。目前是Ⅰ期根治手术还是Ⅱ期根治手术能最大程度的使患者获益存在争议,腹腔镜手术及新辅助化疗的应用亦在探索阶段。为提高胃癌穿孔患者的短期及长期生存,需要在循证医学的基础上形成相应的诊治规范及共识。

 

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