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接种HPV疫苗预防宫颈癌,6个问题要关注

编辑:全球肿瘤医生网2017-08-07 11:54

 

接种HPV疫苗预防宫颈癌,6个问题要关注


7月31日,HPV疫苗正式能够在我国大陆使用,这也成为热门话题。主页君很荣幸邀请到中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员周琦教授为大家解答有关HPV感染,宫颈癌预防,接种疫苗人群,及如何接种疫苗等问题。

10152877_927082(周琦教授:中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员、重庆市肿瘤防治办公室主任,重庆市肿瘤医院妇瘤科学术带头人、妇科肿瘤首席专家)


1、80%的女性一生中可能感染人乳头瘤病毒(HPV)

HPV是一种嗜上皮性DNA病毒,与人类疾病相关的有200余种,HPV可分为高危型和低危型。已知高危型HPV(如:16、18、58、52、33等)感染可能引起宫颈病变或宫颈癌。低危型HPV(如:6、11等)感染常引起尖锐湿疣。目前除重视高危型HPV感染除引起宫颈病变外,高危型HPV感染引起的包括阴道、外阴的病变也应予以关注。口腔癌,咽喉甚至食管均可能因为感染HPV所致。因此,预防HPV感染十分重要。

全世界范围内,高达80%的女性在其一生中可能有生殖道HPV感染,但多数是一过性感染,只有持续的高危型HPV感染导致宫颈病变或宫颈癌的发生。研究显示,99%的宫颈癌是由HPV病毒引起,其中70%左右与16、18型相关。通常说,99%的宫颈癌是由HPV病毒引发的,但并不等于感染HPV的人99%得宫颈癌,这是两个完全不同的概念,单纯HPV感染无需治疗。

2、HPV感染到宫颈癌发生常需要10年左右时间,癌前病变可治愈

事实上,HPV感染是一种极为常见的病毒感染,凡是有性生活的女性,都有可能通过性接触将HPV病毒带到女性生殖道内。正常情况下,感染HPV后,人的免疫系统会清除病毒,所以感染是短暂的。感染HPV往往没有症状,只能通过实验室检测才知道宫颈或生殖道部位的感染,病毒从体内被清除,并不会发展为癌前病变或癌。只有未被免疫系统清除,或免疫缺陷无法清除体内的HPV持续性感染女性,才有可能导致宫颈癌前病变或宫颈癌,或者其他部位的病变。

HPV致癌还需要一定条件,病毒整合到宿主上皮细胞DNA,要经过HPV感染-持续感染-癌前病变-癌症几个阶段,通常需要10年左右,这个过程也是宿主抵抗病毒和逆转癌前病变的过程。宫颈癌前病变可能自行好转,也可以通过筛查体检,发现癌前病变,治疗高度癌前病变,阻断癌症的发生。HPV感染是宫颈癌的早期事件,我们检测宫颈是否有HPV感染是希望发现宫颈早期病变,而非治疗HPV感染,目前,还没有治疗和清除HPV感染的特效方法。在临床上,对HPV感染的过度治疗时有发生甚至很严重,还导致公众对HPV感染的恐惧,更不能认为有HPV感染是性行为不端。

3、女性定期进行HPV病毒检测或细胞学检查是预防宫颈癌的有效方法

按照国际惯例,21岁以上的或者有性生活3年以上的女性,至少每2年进行1次宫颈液基细胞学检查(TCT)及HPV病毒检测。如果检查发现高危型HPV阳性或细胞学异常,可以遵医嘱做阴道镜检查,必要时取宫颈组织,做病理组织学诊断,以判断是否发生癌前病变。根据我国国情,建议35周岁以后开始做宫颈癌筛查,我国城市已经把HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛,农村也有试点。值得一提的是,HPV检测必须要有质量保障,主要是取材和检测方法,实验室诊断能力亦很重要,目前为方便没有HPV检测条件的地区能够获得HPV检测,已经开始采用“自取样”,将样本送往有条件的单位检测,其产品已经被CFDA批准上市。而且“自取样HPV检测模式”获美国克利夫兰医学中心2017年度十大影响未来的全球医学创新成果,这也是我国可以推广的一种模式。

4、接种HPV疫苗预防宫颈癌相关问题

人群注射HPV疫苗的有效性随着年龄增加而下降,HPV主要通过性生活传播,所以HPV疫苗主要适用于尚未开始性生活的青少年女性。但目前也认为即使有性生活,照样可以接种疫苗。接种HPV疫苗适宜年龄根据疫苗获批的不同而异,二价疫苗适宜年龄为9~25岁,四价和九价疫苗适宜于9~45岁。

现在美国FDA批准上市的HPV疫苗有三种,分别为二价疫苗、四价疫苗和九价疫苗。二价疫苗覆盖HPV 16和18型,四价疫苗覆盖HPV 16、18、6、11型,九价疫苗覆盖HPV 16、18、31、33、45、52、58、6和11型。我国获批的疫苗为二价疫苗和四价疫苗,已经通过海关进入我国,目前在部分城市应用的是希瑞适(二价疫苗)。

接种HPV疫苗是预防HPV感染,减少HPV感染几率,是宫颈癌的一级预防,接种HPV疫苗不代表不患宫颈癌。

5、HPV疫苗的免疫程序问题

根据WHO立场文件,二价、四价和九价疫苗应接种2针还是3针需根据接种对象年龄而定。对于9~14岁的低龄人群,可打两针(0,6个月);而超过该年龄段的接种对象,应接种三针的免疫程序(0,1~2个月,6个月)。另外,若第二针接种时间距第一针少于5个月,应于接种第一针6个月后接种第三针,这也是美国ACIP和爱尔兰国家免疫办公室的推荐。在低年龄女性中,无论二价疫苗还是四价疫苗,免疫原性随机对照试验显示,两针的免疫应答与三针免疫同效。而目前在我国大陆的上市说明书中都仅推荐3针的免疫程序。免疫程序为“本品推荐于0、1个月和6个月分别接种1剂次,共接种3剂,每剂0.5 ml。”根据国外研究数据,第2剂可在第1剂后1~2.5个月接种,第3剂可在第1剂后5~12个月接种。首剂与第2剂的接种间隔至少为1个月,而第2剂与第3剂的接种间隔至少为3个月,所有3剂应在一年内完成。可作为使用者和疫苗注射管理机构参考。

6、关于HPV感染交叉保护问题

WHO文件指出,根据临床试验和上市后资料分析,二价和四价疫苗对16、18型以外的高危型具有一定程度的交叉保护作用,尤其是对31、33和45型,但在交叉保护效果的荟萃分析中发现,二价和四价疫苗仅证实了31型的交叉保护效果,未发现对33和45型具有交叉保护效果的证据。另外,对二价HPV疫苗保护效果长期的追踪随访发现,针对持续性HPV感染,特别是在第7~9年时对所有疫苗外价型均未观察到有效的交叉保护效果。

综上所述,接种HPV疫苗不等于完全预防了宫颈癌的发生,仍然需要进行有效筛查。从我们多年宫颈癌诊治中也发现还有约3%宫颈癌非HPV感染所致。癌症的发生发展是复杂的,攻克癌症非仅是接种疫苗预防感染,但可以说预防引起癌症的感染可以有效预防感染导致的癌症发生。然而,肿瘤的防控,降低患癌率和死亡率,还需要综合防控措施,更需要提高公众科学防癌知识,提倡健康生活方式,也要强调定期筛查的重要性,做好感染HPV 人群的管理尤为重要

疫苗的价格,是否有医保支付,关系到大众能否接受疫苗接种,也是一个复杂的卫生经济学问题,需要国家专题研究。可以通过特殊医疗保险支付,我国自主研发的疫苗相继上市,降低疫苗价格,将扩大受众面,造福于老百姓;还需特别关注医疗资源贫乏的贫困地区人群的HPV疫苗接种的预防与宫颈癌筛查。

 


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