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胃癌根治手术的质量保障

编辑:全球肿瘤医生网2017-08-23 11:45

据最新发表的2012年中国恶性肿瘤发病数据显示,胃癌的发病率达到31.28/10万,位居所有恶性肿瘤的第2位,死亡率为22.04/10万,居所有恶性肿瘤死亡率的第3位。但是早期胃癌比例仍显著低于日本和韩国,大宗病例报告显示,我国临床收治的胃癌早期病例仅占11.5%。

这一数字在最近几年似有提高,据2014—2015年中国胃肠联盟统计的全国70家医疗单位的61 646例胃癌手术病例数据显示,早期胃癌占19%,但是临床诊断的胃癌中Ⅲ期病例仍占50%。手术仍然是胃癌综合治疗中的最重要的手段。

一、规范的淋巴结清扫范围

随着JCOG9501和荷兰Dutch研究15年随访结果的发表,局部进展期胃癌的淋巴结清扫范围在全球范围内趋于标准化,2017年发表的英文版《日本胃癌治疗指南2014(第4版)》比较详细地界定了胃切除和淋巴结清扫的范围。原则上,D1或D1+仅适用于cT1N0病例,而cN+或cT2~4的所用病例均应该采取D2淋巴结清扫。

由于现有影像学诊断的准确性有限,因此,一旦怀疑有淋巴结转移均应该采取D2淋巴结清扫。D2+淋巴结清扫被定义为非标准的淋巴结清扫。预防性腹主动脉旁淋巴结清扫(para-arotic node dissection,PAND)已被JCOG9501的随访结果所否定。但是文献报道,对于仅存在于腹主动脉旁淋巴结(PAN)转移的病例,D2+PAND可以提高这组患者10%~20%的远期生存率,这在我们的回顾性研究中也得到证实。

对于有胃周融合性转移淋巴结,同时伴有或没有局限于No.16a2~b1转移的病例,在经过腹腔镜分期除外腹膜转移和腹腔游离癌细胞阳性的前提下,术前S-1+CDDP化疗后采取D2+PAND可以提高患者的5年生存率。来自日本的相关研究证实,采取上述多学科治疗模式后,患者的5年生存率高达53%。

由于缺乏循证医学证据,日本胃癌诊治指南从第3版开始就将肠系膜上静脉旁淋巴结(No.14v)清扫排除在D2范围。新版指南延续了这一规定,同时指出,对于临床可疑有幽门下组淋巴结(No.6)转移的病例,D2+No.14v可能使患者生存获益。

本机构的回顾性研究提示,对于远端进展期胃癌而言,No.14v淋巴结的转移率高达18.5%,D2+No14v可以显著提高患者的远期生存率。本机构牵头的前瞻性随机对照多中心临床研究(注册号:NCT2272894)正在进行,期望数年后能获得阳性结果以指导临床。

日前刚刚落幕的第89届日本胃癌学会年会期间就第5版胃癌治疗指南更新部分作说明:在远端胃癌侵犯十二指肠的前提下,如果胰头后组淋巴结(No.13)发生转移,这些转移的淋巴结应该作为区域淋巴结对待,不再定义为M1。本中心的回顾性研究提示,远端进展期胃癌No.13组淋巴结的转移率为9%,D2+No.13可以使者组患者的5年生存率提高10%(P < 0.05)。

第4版日本胃癌治疗版指南针对网膜囊切除的临床价值做了如下描述:网膜囊切除是为了清除可能存在于小网膜的微转移灶。由于缺乏足够的证据,不建议对T1~2期病例实施网膜囊切除,以免造成胰腺及相应的血管损伤。

Hirao等报道了11个医学中心参加的小规模临床研究的随访结果:210例cT2~3胃癌病例随机分成D2或D2+网膜囊切除,经过80个月的随访后发现,两组患者5年总生存率分别是77.5%和71.3%;5年无复发生存率分别是73.7%和66.6%;多因素分析显示,网膜囊切除是影响患者预后的独立因素(P= 0.033)。因此,对于病例浆膜受累的胃中下部病例,网膜囊切除可以使患者生存获益。

国内万进教授的初步结果也证实了网膜囊切除可以改善局部进展期胃癌患者的远期生存。2017年1月在ASCO GI年会上Terashima教授报告了JCOG1001研究的随访结果,该研究将2010—2015年间57个医学中心的1 204例T3~4期病例入组,其中非网膜囊切除602例,网膜囊切除602例;2016年9月第2次中期分析观察到54%(196/363)的预期终点事件,3年生存率分别是86.0%和83.3%,差异无统计学意义;因此认为,虽然网膜囊切除可以安全进行,没有增加手术并发症和病死率,但是仍不能推荐作为cT3~4期胃癌的标准治疗。根据该研究结果,即将出版的第5版日本胃癌治疗指南不推荐网膜囊切除做为标准术式。 
转自:普外空间

 

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