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全球癌症夺命杀手肺癌真的让人束手无策吗?不,质子治疗后长期存活不再是梦

2018-10-244363

肺癌是全球癌症死亡的第一原因。在确诊的肺癌患者中,约85%是非小细胞肺癌(NSCLC),预后非常差。超过55%的患者确诊时已经IV期(晚期),5年存活率仅为约4%。

 

传统放疗已无法满足肺癌治疗需求

对于局部(单病灶)NSCLC患者,放射治疗通常是其主要的治疗模式,约60%的患者需要接受放射治疗。放射治疗也能被用作最终单一疗法,最常用于无法手术或拒绝手术的早期患者。局部晚期肺癌,放射治疗作为双剑合璧之一与化疗同时或相继进行,作为不可切除肺癌患者的重要治疗方式。

 

虽然随着医学进步,放疗技术已变得更加精确,但与胸部放疗相关的毒性,特别是与化疗联合时,仍然很明显,有时很严重。例如,在0617 RTOG,对比60 Gy至74Gy放射剂量联合化疗治疗III期 NSCLC,76%-79%的患者发生≥3级毒性。剂量越大,总生存率越低,部分归因于高级别食管炎高发率和74Gy造成的心脏毒性。

 

NSCLC的治疗特别具有挑战性,因为杀死肿瘤所需的剂量通常高于周围关键结构的耐受性。对于健康的肺部结构和周围的关键器官如心脏、食管、支气管、脊髓和臂丛都可能受到放射线的损伤。大多数肺癌患者都有吸烟史或患有肺部疾病或心脏病,放疗毒性更大。理想的放射治疗计划是:照射到正常组织的剂量小,又能足够杀肿瘤剂量。

 

肺癌放疗步入质子治疗时代

早期NSCLC首选手术,5年生存率为60%-80%。但很多患者因年龄,心肺功能差或其他合并症,或者主观意愿而不能手术。这时候,放疗成为最好的选择。立体定向放射治疗(SBRT)是较为常见的放疗方式,SBRT通常利用多个束或弧,使用较低剂量的射束面对较大体积的肺部病灶,治疗同时也导致肺毒性,这使得患有严重呼吸道疾病的患者苦不堪言。研究表明,当SBRT用于治疗中央或超大中心病变时,支气管,脉管系统和周围关键结构的毒性风险较高,必须使用小剂量照射避免毒性,这时候治疗效果又大打折扣。

 

与光子(传统放疗如伽马刀、托姆刀、SBRT)放疗不同,质子放疗的物理特性允许能量在特定深度沉积,照射曲线形成布拉格峰。即到达肿瘤部位释放最大剂量,通过肿瘤后实现能量快速衰减,允许超出肿瘤深度的正常组织接受很少或没有剂量的照射,到达肿瘤前剂量也很少释放。该性质使质子治疗具有更好的剂量分布,有效消灭肿瘤的同时限制剂量到肿瘤附近的关键组织结构,保护其不受损伤。

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在肺癌中,质子治疗可以最小化对肺和周围结构的剂量,最大限度地降低治疗毒性,也允许接近关键结构肿瘤的照射剂量递增,实现更好地控制肿瘤。减少对附近健康组织的剂量也可以更安全地使用多模式治疗,可以在局部复发的情况下再次照射。早期NSCLC中质子治疗优于光子治疗的益处已经在很多研究中得到证实,可改善射线对肿瘤覆盖率,减少肺、心脏、食管和脊髓的损伤。

 

质子治疗好不好,靠数据说话!

【早期NSCLC质子治疗研究数据】

数据①:在日本筑波大学的一项前瞻性研究中,21名I期患者采用多次分割质子治疗,总剂量50或60Gy。治疗2年时,IA和IB期疾病的局部无进展率分别为100%和90%,总生存率分别为100%和47%,没有≥3级毒性发生,只有1名患者发生2级肺炎,对症处理即可。

 

数据②:2014年一分报告,74名NSCLC患者80个病灶部位质子治疗,中央病灶72.6 Gy,分22次,外周病灶66Gy,分10-12次照射。治疗3年时评估结果:总生存率76.7%,IA期局部无进展86.3%,IB期局部无进展67%,外周病灶无进展88.4%,中央病灶无进展63.9%。

 

数据③:在Makita等人最近的一份回顾性报告中,32名外周肿瘤患者接受了10次质子照射,总剂量共66Gy(6.6Gy /分),24名中央肿瘤患者接受了25次共80Gy(3.2Gy /分)治疗。3年时评估,总生存期、无进展生存期和局部控制率分别为81.3%、73.4%和96%。没有观察到4级或5级毒性,3级毒性仅发生于一个皮炎患者(1.8%)和一个肺炎患者。

 

【局部晚期NSCLC质子治疗研究数据】

剂量学和临床研究已证明质子治疗相对于光子治疗局部晚期NSCLC的潜在优势,光子放疗(三维适形放射治疗[3D-CRT]、调强放疗[IMRT])相比,质子线对肺,脊髓,心脏和食管的照射剂量较少。

 

数据①:在MD安德森癌症中心进行的II期研究,入组44名III期NSCLC患者。总剂量74 Gy,2 Gy /次,同时联合卡铂和紫杉醇化疗。中位总生存期为29.4个月。1年时,总生存率为86%,无进展生存率为63%。没有4-5级辐射毒性。3级毒性包括5例皮炎,5例食管炎,仅1例放射性肺炎。

 

数据②:2015一份前瞻性研究的报告,MD安德森研究者治疗134例II期-III期NSCLC,采用60-74.1Gy总剂量动散射质子疗法(PSPT)联合化疗。中位随访时间为4.7年,II期患者中位总生存期为40.4个月,III期为30.4个月,五年无进展率分别为17.3%和18%。

 

【质子治疗晚期肺癌案例】

①患者:男 ,55岁

无明显诱因出现走路左偏,左侧上肢抽搐,发作时意识清醒,持续时间约1-2分钟,入院检查,怀疑是肺癌脑转移,脑部肿瘤手术切除,症状缓解。病理标本行基因检测“未检出EGFR及KRAS基因敏感突变”,术后行化疗2周期“紫杉醇+卡铂”,拟行手术治疗,因肺部肿瘤靠近大血管,不能手术,因此进行质子治疗。

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②男性,48岁,主诉为咳血约一个月,经切片证实为鳞状上皮细胞癌,接受共35次的放射治疗。

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由于靠近关键器官(心脏、食管、脊髓)和周围健康组织的肺癌,质子治疗有实力应对所有挑战。由于它们的布拉格峰,质子可以允许以最小剂量至周围组织递送足够剂量靶向肺部肿瘤。以上强大的数据及实例证明,质子治疗可以最大限度地减少毒性,通过分次低剂量照射,逐步剂量递增,以改善NSCLC患者的局部控制率和生存期 ,质子被证明是一种经济有效的肺癌治疗方式。

 

划重点

适合质子治疗的肺癌患者

①    早期肺癌

②    体积较大的肿瘤,无法手术或者手术切除不彻底

③    位于中央部位的肿瘤,失去手术机会

④    同时有多个肿瘤病灶(≤3),手术无法切除干净

⑤    接近臂神经丛的肿瘤,手术风险高

⑥    心肺功能较差的肺癌患者,手术风险高

⑦    多次治疗后的肺癌患者

⑧    局部晚期肺癌

 

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