胰腺癌诊疗指南

发表在《中国实用外科杂志》上的胰腺癌诊 治指南（2014）由中华医学会外科学分会制定。整理了9条实用内容，供大家参考。

据2014年统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发估计病例数，男性列第10位，女性列第9 位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《2013 年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤 死亡率的第7 位，全球范围内均呈快速上升趋势。

我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结 合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对2007年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术 交流及总结。

推荐等级：Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A ：有较低级别 证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3 ：任何级别证据支持， 存在较大争议。除有特别标识，本指南均为Category2A 级别推荐。

胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队（multidisciplinaryteam， MDT）的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的的参与，并贯穿病人诊治的全部过程。根据 病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制定治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使病人达到 的治疗效果。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤（胰腺癌）。

2 胰腺 癌的诊断与鉴别诊断

2.1 胰腺癌的危险因素

包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。 糖尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人，新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可 能。

胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌病人具有遗传背景，患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers 综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。

2.2 诊断方法的选择

胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性 。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT或MRI 等。 肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。

3.1 胰腺癌可切除性的评估标准

在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊 断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。

3.2 术前胆道引流

术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方 面，其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以控制感 染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流（PTCD）。如病人拟行新辅助治疗， 合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流，建议置入塑料支架。

PTCD 或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或 胆道感染，建议在较大规模的诊治中心完成上述诊疗行为。

3.3 胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围

对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会（JapanesePancreas Society ）的分组为命名标准。

4 切缘 的判断标准

既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1 切除病人在预 后方面差异无统计学意义，R0切除病人仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断R0 或R1切除的标准，距切缘 1mm 组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0 切除。以1mm为判断原则，R0 与R1病人预后之间差异有统计学意 义。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系，大多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2 切除。

5 胰十 二指肠切除标本的标准化检测

提倡对胰十二指肠切除标本的标准化检测，在保障标本完整性的前提下，由外科及病理科医师合 作完成，对标本的下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映出切缘状态。

6 姑息 治疗

姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。约2/3 的胰腺癌 病人合并有黄疸，对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人，首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸，支架包括金属 支架及塑料支架，可据病人预计生存期及经济条件选择应用，无病理学诊断的病人可刷取胰液行细胞学诊断。塑料支架堵塞及诱发胆管 炎的发生率高于金属支架，需取出后更换。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，可经皮经肝穿刺置管外引流，亦可将引流管 经乳头置入十二指肠内，内外引流，亦可尝试支架置入十二指肠缓解消化道梗阻。

7 术后 辅助治疗

胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预 后，应予积极开展实施（Category 1）。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗（Category 1），对于体能状态良 好的病人，亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6 周期。

8 不可 切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗

对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改 善生活质量。根据病人体能状态，可选择的方案包括：吉西他滨单药（Category 1），氟尿嘧啶单药（Category 2B）、吉西他滨﹢氟 尿嘧啶类药物（Category 1），吉西他滨＋白蛋白结合型紫杉醇（Category 1），FOLFIRINOX 方案（Category 1）等。吉西他滨联合 分子靶向治疗亦为可行之选（Category 1）。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。

9 胰腺 癌术后病人随访

切除术后的病人，术后2 年内应每3~6 个月随诊1 次，实验室检查包括肿瘤标记物、血常规及生 化等，影像学检查包括超声、X 线及腹部CT 等（Category 2B）。

来源：西部肿瘤资讯

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