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直肠癌放疗,直肠癌放疗适应症有哪些,直肠癌术前/术后放疗靶区勾画共识

全球肿瘤医生网2022-08-18结直肠癌精准放疗7126

  直肠癌放疗,直肠癌放疗适应症有哪些,直肠癌术前/术后放疗靶区勾画共识

  本共识是收集直肠癌放疗靶区勾画的国际指南,结合国内肿瘤中心的经验,起草了“直肠癌术前/术后适形调强放疗靶区勾画共识与图谱”,本文整理了共识相关内容,一起来学习一下吧!

  直肠癌

  直肠癌的基本概念

  直肠癌通常定义:为发生在距肛门缘12~15cm肠道内的原发恶性肿瘤,以腺癌为主。

  Ⅱ、Ⅲ期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和TME手术;如果术前未经放化疗,手术后的病理分期为Ⅱ、Ⅲ期,需要推荐进行术后同步放化疗。

  当前,术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合,处于临床研究阶段, 尚不能推荐为标准的治疗手段。

  直肠癌放疗适应证

  ①临床诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌,拟行术前放(化)疗;

  ②病理诊断Ⅱ、Ⅲ期直肠癌,拟行术后放(化)疗(术前未接受放化疗者);

  ③有远处转移(M1)直肠癌,但是有盆腔放疗适应证;

  ④本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌;

  ⑤本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。

  直肠癌放疗的定位

  ①定位前尽量排空直肠;

  ②定位前1h排空膀胱,饮入1000ml饮用水并憋尿,以充盈膀胱(可选择口服造影剂溶于饮用水中,显影小肠;也可单纯用水显示肠道);

  ③定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架,使小肠远离靶区;

  ④对于年老体弱或者不能维持俯卧位者,或者无有孔腹盆定位装置的,可以采用仰卧位;

  ⑤建议体膜固定;

  ⑥对于直肠癌术前放疗或行DIXON术后放疗者,建议肛门缘放置铅点以标记;对于直肠癌行Mile’s术后放疗者,用细铅丝标记会阴部瘢痕;

  ⑦CT模拟定位扫描的范围:上界自膈顶水平,下界至股骨上中1 / 3段;层厚 5 mm 扫描,建议患者在不过敏的前提下行静脉造影,以清楚显示肿瘤和血管;

  ⑧对直肠下段癌、或 MRF+者、或 T4b 者同时行MRI定位(有条件的放疗中心),将定位MRI与定位 CT图像融合,参照MRI表现在CT图像上勾画靶区,进行剂量计算;

  ⑨定位MRI序列应该包含小野高分辨率 T2WI 成像等。

  注:[①—⑦ 1级证据,⑧—⑨ 2A级证据]。

  直肠癌术前放疗的靶区定义

  ①GTV:包含直肠 MRI/盆腔CT显示的直肠肿瘤、肠壁 EMVI (壁外受侵血管)。

  GTVnd:包含直肠MRI/盆腔 CT显示的直肠系膜区、骶前区、髂总、髂内、闭孔以及髂外转移淋巴结和癌结节。

  ②CTVp:特指原发灶的临床靶区,包括原发灶头脚方向外扩 2 cm 的范围(2A 级证据)。

  CTVp的特殊形式:对T4b侵犯前列腺/精囊腺者,CTVp亦要包括受侵前列腺/ 精囊腺外扩 1~ 2 cm。对 T4b 侵犯子宫/阴道/膀胱者,CTVp要包括受侵子宫/阴道/膀胱并外扩 1~ 2 cm,同时要考虑上述器官动度和形变,给予适当外扩形成 ITV (2A 级证据)。

  对 T4b 合并直肠膀胱瘘/直肠阴道瘘者、以及穿透肛门外括约肌侵犯到坐骨直肠窝者,CTVp 要包括整个膀胱/阴道/同侧坐骨直肠窝(2B 级证据)。

  ③CTV及CTV的亚分区:特指高危淋巴结引流区及高危复发区,考虑放疗期间膀胱充盈程度的差异,建议CTV在膀胱方向外放1.0~1.5cm。

  亚分区如下:

  a. 骶前区:骶骨前方区域,包括腹部骶前区⁃PS S (青色) 和盆腔骶前区⁃PS (淡蓝色)(2B 级证据);

  b. 直肠系膜区:由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成⁃M(深绿) ;

  c. 髂内淋巴引流区⁃LLN P (黄色);

  d. 闭孔淋巴引流区⁃LLN A (紫色);

  e. 髂外淋巴引流区⁃EI (灰白色);

  f. 腹股沟淋巴引流区⁃IN (黄褐色);

  g. 坐骨直肠窝⁃IRF (天蓝色);

  h. 肛门括约肌复合体⁃SC (桔色)

  (b⁃h:1 级证据)。

  ④PTV:CTVp和CTV左右、腹背方向外扩0.7~1.0cm,头脚方向外扩1cm,不包括皮肤,建议三维外扩(1 级证据)。

  CTV勾画建议

  根据直肠癌T/N分期和位置的的勾画建议

  根据直肠癌T/N分期和位置的直肠癌术前放疗CTV勾画

  肛门周围皮肤或下 1/3阴道受侵, 可考虑预防性照射腹股沟淋巴引流区 (2B级证 据)。

  高危淋巴结引流区及高危复发区边界定义及图谱(CT层厚0.5cm,俯卧位)

  CTV亚分区-骶前区放疗规划

  不同CTV亚分区色画边界

  CTV其他亚分期放疗规划

  勾画图谱

  直肠癌放疗分区勾画

  直肠癌放疗分区勾画

  直肠癌放疗分区勾画

  直肠癌放疗分区勾画

  直肠癌放疗分区勾画

  直肠癌放疗分区勾画

  直肠癌R0根治术后放疗靶区定义

  ①CTV:包括瘤床、吻合口(DIXON术)、会阴瘢痕(Mile′s 术)、术后高危淋巴结引流区及高危复发区(1级证据)。

  ②术后高危淋巴结引流区及高危复发区:参照术前放疗该区域的定义

  a.骶前区:骶骨前方区域⁃PS;

  b.直肠系膜区:由全部直肠系膜区以及直肠系膜筋膜组成⁃M;

  c.髂内淋巴引流区⁃LLN P;

  d.闭孔淋巴引流区⁃LLN A;

  e.髂外淋巴引流区⁃EI;

  f.腹股沟淋巴引流区⁃IN;

  g.坐骨直肠窝⁃IRF;

  h.肛门括约肌复合体⁃SC。

  ③PTV:CTV左右、腹背方向外扩0.7~1cm,头脚方向外扩1cm,建议三维外扩(1 级证据)

  直肠癌R0根治术后CTV勾画建议(3级证据)。

  直肠癌R0根治术后CTV勾画建议

  危及器官定义及勾画推荐(1级证据)

  危及器官定义及勾画推荐

  直肠癌放疗的剂量和分割(术前/术后放疗)

  ①处方剂量:

  95%PTV接受最低剂量为DT45~50Gy分25次5周完成,或 DT50.4Gy 分 28 次 5.5周完成。或全盆腔照射 DT45Gy 后缩野至直肠系膜区(或瘤床或将上界缩到骶3水平)补量至 DT50.0~50.4Gy(1 级证据)。

  ②PTV剂量限制:

  ≤5% 的PTV体积接受 ≥110%处方剂量;≤10%的PTV体积接受≥107%处方剂量;PTV内最高剂量<115%处方剂量;高剂量不能分布在小肠/肛管/吻合口上;PTV内最低剂量≥93%处方剂量(1 级证据)。

  ③推荐同步化疗:

  方案一:氟尿嘧啶持续静脉滴注,225mg/m2/24h,5、7d /周,放疗日或放疗第1天至最后1天;

  方案二:卡培他滨825mg/m2,2次/d, 5d/周, 放疗日;

  方案三:氟尿嘧啶400mg/m2,静脉推注+四氢叶酸钙20mg/m2,静脉推注,放疗第1和第5周的1~4d (1级证据)。

  危及器官剂量限制(1级证据)

  危及器官剂量限制

  内容来源:

  《直肠癌术前、术后适形、调强放疗靶区勾画共识与图谱》中华放射肿瘤学杂志,中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会

  作者: 唐源 金晶 朱远 刘士新 袁响林 王文玲 王小虎 章真 田野 高远红张红雁 蔡勇 依荷芭丽·迟 蒋力明 刘正 文碧秀 张大昕 于大海 吴君心 林少民 石梅 李晔雄

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