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肺癌营养支持治疗,如何对肺癌患者进行营养支持治疗

全球肿瘤医生网2022-09-26肺癌治疗7239

  肺癌营养支持治疗,如何对肺癌患者进行营养支持治疗

  肺癌是原发于支气管、支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤,也是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。在我国各种恶性肿瘤中,肺癌的发病率和死亡率都位居第一。2020年我国新确诊恶性肿瘤患者中,每6人就有1人是肺癌,而死亡的恶性肿瘤患者中,每4人就有1人是肺癌。

  可见,肺癌是恶性肿瘤中,危害我国国民健康的头号杀手。

  目前认为,吸烟是导致肺癌最重要的高危因素。烟草中有超过3000种化学物质,其中的很多都属于强致癌物,可以损伤支气管上皮细胞的DNA,使致癌基因激活、抑癌基因失活,并最终导致癌变。

  不过,空气污染、电离辐射、职业和环境接触、慢性炎症、遗传等因素,也都与肺癌的发生发展密切相关。甚至连大家普遍认为与肺癌“不沾边儿”的饮食,也与肺癌有着千丝万缕的联系。

  营养

  膳食营养与肺癌有什么关系

  关于膳食营养与肺癌的关系,国内外已开展了大量的流行病学研究,目前令人信服的结论是:进食更多的新鲜蔬菜和水果可以减少患肺癌风险,这可能是与蔬菜、水果富含维生素C、维生素E、硒及其他植物化合物有关。

  一项针对上海市区不吸烟女性肺癌的研究显示,蔬菜、水果、维生素C的摄入量越多,肺癌的发生率越低。另一个上海地区男性队列研究则发现,尿液里检出异硫氰酸盐(ITC)的人,肺癌相对危险度更低。这说明异硫氰酸盐可能是肺癌的保护性因素,而这种化合物的主要来源是十字花科蔬菜,如卷心菜、洋葱、西兰花等。

  这也就意味着,十字花科的蔬菜可能会帮助我们预防肺癌的发生。

  此外,有饮茶和进食酸奶习惯的人,肺癌风险也较低。但吸烟是肺癌的超强危险因素。对于吸烟者,摄入高剂量的β-胡萝卜素或维生素A营养补充剂反而会增加(注意,不是降低)肺癌的风险。膳食中摄入过多的总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇,以及过度饮酒,同样可能增加肺癌风险。

  对肺癌患者进行营养支持

  我们前面说了,肺癌在我国不仅发病率第一,死亡率也是遥遥领先。对于这样一种凶险的疾病,任何对预后有影响的因素,都值得谨慎对待。而营养不良被认为是降低肺癌患者生活质量和生存时间的关键因素。有45%的肺癌患者在初次确诊时就已经存在营养不良,并且这一比例随着疾病的进展还会不断增加。到晚期时,超过一半的肺癌患者将出现厌食症状,从而加剧营养不良风险。

  因此,个体化的营养筛查和营养评估(膳食调查,人体测量,实验室指标)应尽早开展。

  很多研究已经证实,体重指数(BMI)可作为肺癌切除术后生存期的预测因素,术后体重指数≥30kg/m2的肺癌患者,生存率远高于体重指数<30kg/m2的患者。而营养支持可以改善肺癌患者的营养状态、免疫功能和最终预后,其中肠内营养支持的效果又明显优于肠外营养。

  目前,随着镇吐药的不断发展,与化疗相关的恶心、呕吐等不良反应已经得到了有效的控制,肺癌患者朋友们可以吃得更好、吐得更少,这就为大家通过及时开展营养支持获得更好的生活质量与临床结局提供了充分的可能性。

  针对肺癌患者的营养支持,中国抗癌协会专家共识和中华医学会肠外肠内营养学分会指南建议:

  无论根治手术还是姑息手术,肺癌患者都应按照加速康复外科原则和流程,实施围手术期的营养支持。在手术前后尽早经口摄入流质饮食或给予营养补充剂。对于化疗患者,不推荐常规进行营养治疗,但对于存在营养风险和营养不良的患者,可以行营养治疗,并首选肠内营养(口服或管饲)。

  如果放疗患者存在营养不良或具有潜在营养风险,推荐首选肠内营养(口服或管饲),如果是放疗导致口腔和食管黏膜炎的患者,则首选胃造口。

  对于放疗后发生严重胃肠道黏膜炎、不能耐受肠内营养但又需营养治疗的患者,推荐肠外营养支持。

  制订肺癌患者的营养支持方案,要瞄准三项关键指标:能量、蛋白质和脂肪。

  能量是生命的能源,肿瘤患者的营养支持需要满足能量的目标需要量,而目标需要量的确定,要使用“间接测热法”来测定患者机体在静息状态下的能量消耗。如果不具备测定条件,则可以按照25~30kcal/(kg·d)提供能量。

  外源性蛋白质能够促进患者肌肉蛋白的合成代谢,纠正负氮平衡,修复损伤组织。富含氨基酸的营养支持治疗可提高化疗后非小细胞肺癌患者血清中酪氨酸的浓度,帮助患者缓解焦虑情绪,调节神经系统功能,改善慢性疲劳等。

  脂肪是一种高能量密度的营养素,某些脂肪,如鱼油中的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)ω-3脂肪酸还具有免疫调节作用。很多随机对照试验都证实,ω-3脂肪酸能够增强免疫,改善恶性肿瘤患者的疲劳、食欲不振和神经病变,并增加患者的体重和瘦组织。

  以上面三种关键要素为基石,临床营养师会根据肺癌患者的日常饮食和营养评估结果,计算营养支持所需的能量,并给出个体化建议。能量的目标需要量一般为静息能量消耗*体温系数*应激系数*活动系数,蛋白质的目标推荐量为1.2~2.0g/(kg.d),手术创伤大的患者需求更高,推荐量为1.5~2.0g/(kg.d),来源以乳清蛋白为佳(比如牛奶中多含)。来自脂肪的能量应该在总能量中占比30%,其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例约为1—2∶1∶1,并且饱和脂肪酸中增加中链脂肪酸的占比,在多不饱和脂肪酸中增加ω-3 PUFA含量(2~8gEPA加1~3g DHA)的占比,降低碳水化合物占比,增加膳食纤维量和微量营养素的摄入。

  肺癌患者的个体化膳食营养管理

  手术治疗—手术是肺癌临床治疗的主要干预手段之一,可以最大限度地切除肿瘤病灶。但手术对于机体而言,也是一种外源性的创伤打击,会使患者产生一系列应激反应和术后并发症,加重代谢负担,也增加患者对营养的需求。再加上很多患者在术后消化、吸收能力会减弱,就很容易导致营养不良的发生。

  从中西医结合的角度,由于肺癌手术后肺气损伤,患者容易出现气短、乏力、胸闷、自汗等症状,饮食上可以加入补养气血的食物,如山药、大枣、桂圆、梨等。此外,食物要尽量做得细、软、烂且易消化,如稀粥、藕粉、菜泥、肉泥、酸奶、蛋羹、肉末粥等,同时避免辛辣刺激的食物。经过一段时间后再逐步过渡到软食或普通膳食。

  总体来说,为了促进伤口的愈合和病情的好转,应该尽早恢复经口饮食,进食情况不佳导致摄入营养不足的患者,可以通过肠内营养进行补充(口服营养补充或管饲),但需要在营养师指导下选择肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品,以促进消化、免疫等功能的恢复。

  化疗及其间歇期—肺癌的化疗基本是全身用药,典型的方式是通过“输液”或口服让化疗药物在全身起到治疗效果,而最主要的不良反应主要集中在消化系统和造血系统。

  其中消化系统受损,主要表现为食欲不振,其次为厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。患者朋友们应该尽量进食容易消化的食物,比如稀饭、面包、馒头、包子、鱼肉、鸡蛋、土豆、果酱等。并且少吃多餐,以减少对胃肠道的刺激。

  对于恶心、呕吐严重的患者,应该在医生指导下服用镇吐药,等到呕吐缓解后再喝水。避免油腻或太甜食物,可以食用冷藏或温凉的食物。无法正常进食的患者可以遵医嘱使用肠内营养,肠内营养也无法使用或不能满足营养需求时,可以采用肠外营养,即经静脉输入葡萄糖、氨基酸、蛋白质等营养物质,同时避免可能导致恶心的气味,如油烟、香烟等。

  对于腹泻的患者,应该避免进食油腻、刺激性及含粗纤维的食物,适度摄取含有可溶性膳食纤维的食物,如燕麦、苹果、香蕉、木耳等。也可以服用益生菌。要注意补充水分及电解质。

  对于便秘的患者,则应摄取高膳食纤维食物,并同样要喝足量的水。可以服用益生菌,并遵医嘱服用软便药物。同时,保持每日适当的运动,培养良好的如厕习惯。

  对于因为化疗引起骨髓抑制、白细胞和血小板减少的患者,应该多吃富含优质蛋白质的食物,如瘦肉、动物肝、动物血等。

  在化疗间歇期,也就是两次化疗之间间隔的时段,建议采用易消化的高热量、高蛋白质、高维生素及矿物质、低脂肪的饮食模式,如谷类、蔬果搭配鸡肉、鱼肉、鸡蛋等,同时辅助以健脾养胃的食物,如薏苡仁、扁豆、大枣等。烹调方式以煮、炖、蒸为主,注意食物的色、香、味,也可以用香菇、柠檬等食物调味来刺激食欲。但忌食辛辣刺激的食物,以避免加重胃肠道负担。

  靶向治疗期间—肺癌的靶向治疗在近年来异军突起,新药频出,带给患者显著的生存获益,因而格外受到肺癌患者的关注。

  相比化疗,靶向治疗的不良反应普遍更温和,其中主要的消化系统不良反应表现为腹泻/便秘、恶心、食欲减退和肝功能异常等,但相比化疗,程度就轻多了,并随着患者用药时间的增加,不良反应也会逐渐减轻。

  在饮食方面,靶向治疗期间的肺癌患者可以结合自身实际情况,灵活参考上文中化疗患者营养支持的建议。

  如果因靶向药物导致腹泻,在轻度的一二级腹泻的情况下,可以继续服用靶向药物,注意补水和电解质平衡,必要时在医生指导下服用蒙脱石散等止泻剂。如果达到三级的严重腹泻,则需要暂停靶向药物,并遵医嘱服用洛哌丁胺等止泻药,等腹泻恢复到一级轻度腹泻后,再继续服用靶向药物。如果依然严重腹泻,可以考虑减量服用,还是严重腹泻的,就可能需要停药或更换其他靶向药物了。

  值得注意的是,非小细胞肺癌患者在服用靶向药物期间不宜使用西柚、石榴、杨桃等含有柚苷、呋喃香豆素类和类黄酮化合物柑橘素的水果。这些水果中的成分能够抑制肝和肠道系统中细胞色素 P4503A4的活性,从而干扰吉非替尼、布加替尼、克唑替尼等靶向药物的氧化代谢,使药物在血液中的浓度增加,清除时间延长。

  坊间有患者认为,就着西柚汁服用靶向药物可以提升血药浓度,增强疗效,从而“值回药价”。其实,这是非常危险的:服药的剂量是根据药物的疗效、不良反应和在人体中的代谢规律,经过精密计算和大量试验而确定的,试图干扰药物代谢、增加血药浓度,就可能使血液中的药物超过安全剂量,并引发更强烈的毒性。

  也有些患者朋友会为这些水果辩护,称“离开剂量谈毒性,都是耍流氓”。关键是,这些水果吃多少会导致用药风险,患者自己很难把握。在替代性选择如此丰富的情况下,最安全的剂量就是,不吃。

  此外,还有一些靶向药物对酸碱环境、饮食中的脂肪含量等比较敏感,患者服用的某些食物或其他药品(如抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂)都可能影响这些靶向药物的生物利用率,因而需要在餐前或餐后服用,或者避开某些药物的服用时间。患者朋友们在用药前,一定要仔细阅读说明书。

  放疗--放射治疗是肺癌治疗的重要手段。患者在治疗期间,常常会接受胸部、头部等部位的放疗,以控制局部病情,但放疗患者也会因为放射性食管炎、放射性肺炎或颅内放射部位的水肿高压而导致食物摄入减少,进一步引起营养状态恶化。

  由于放疗对正常细胞和癌细胞都有杀伤作用,对身体伤害也比较大,因此,肺癌患者保持放疗顺利进行的前提就是必须足够重视饮食营养支持。同时,中医又认为放疗会伤及肺阴,引起口干咽燥、咳嗽、皮肤灼痛等症状。因此,放疗期间应多选择清淡少油腻、无刺激的、滋阴清热解毒的食物,通过肉剁细碎、蔬果榨汁等橘素的水果。这些水果中的成分能够抑制肝和肠道系统中细胞色素 P4503A4的活性,从而干扰吉非替尼、布加替尼、克唑替尼等靶向药物的氧化代谢,使药物在血液中的浓度增加,清除时间延长。

  坊间有患者认为,就着西柚汁服用靶向药物可以提升血药浓度,增强疗效,从而“值回药价”。其实,这是非常危险的:服药的剂量是根据药物的疗效、不良反应和在人体中的代谢规律,经过精密计算和大量试验而确定的,试图干扰药物代谢、增加血药浓度,就可能使血液中的药物超过安全剂量,并引发更强烈的毒性。

  也有些患者朋友会为这些水果辩护,称“离开剂量谈毒性,都是耍流氓”。关键是,这些水果吃多少会导致用药风险,患者自己很难把握。在替代性选择如此丰富的情况下,最安全的剂量就是,不吃。

  此外,还有一些靶向药物对酸碱环境、饮食中的脂肪含量等比较敏感,患者服用的某些食物或其他药品(如抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂)都可能影响这些靶向药物的生物利用率,因而需要在餐前或餐后服用,或者避开某些药物的服用时间。患者朋友们在用药前,一定要仔细阅读说明书。

  放疗-放射治疗是肺癌治疗的重要手段。患者在治疗期间,常常会接受胸部、头部等部位的放疗,以控制局部病情,但放疗患者也会因为放射性食管炎、放射性肺炎或颅内放射部位的水肿高压而导致食物摄入减少,进一步引起营养状态恶化。

  由于放疗对正常细胞和癌细胞都有杀伤作用,对身体伤害也比较大,因此,肺癌患者保持放疗顺利进行的前提就是必须足够重视饮食营养支持。同时,中医又认为放疗会伤及肺阴,引起口干咽燥、咳嗽、皮肤灼痛等症状。因此,放疗期间应多选择清淡少油腻、无刺激的、滋阴清热解毒的食物,通过肉剁细碎、蔬果榨汁等形式,促进消化吸收,提高食欲。这类食物包括生梨汁、鲜藕汁、荸荠汁、胡萝卜汁、芦根汤、赤豆汤、绿豆百合汤、冬瓜汤、西瓜、蜂蜜、银耳羹、皮蛋瘦肉粥、银耳莲子羹、酸奶、龙须面等。

  在放疗的间歇期,应该采用煮、炖、蒸等烹饪方法,少食多餐,多食以鱼、肉、蛋、新鲜蔬果为主的食物。其中滋阴甘凉的食物有番茄、菠菜、枇杷、枸杞、甜橙、罗汉果、香蕉等。如果有气血不足的现象,则适合补充高蛋白质和补气生血的食物,如奶类、牛肉、黄鳝、瘦肉、龙眼、桃仁、莲子、黑芝麻、山药、动物肝、大枣等。同时忌食助湿生痰和辛辣的食物,如肥肉、韭菜、辣椒、胡椒、大葱、生姜等。

  放疗导致的其他不良反应,也可以从膳食营养的角度加以调节应对。

  对于因放疗导致呼吸困难、干咳、咳泡沫痰的患者,应该多吃化痰止咳的食物,如梨、莲子、百合、白萝卜等。同时,放疗后患者津液大伤,应多吃清热、润肺、生津的食物,如莲藕、银耳、茼蒿、冬瓜、鱼腥草等。

  对于因放疗导致口腔溃疡的患者,应该选择较凉、较软、较细碎或者流质的食物,避免酸、辣或过于刺激的食物。也可考虑使用吸管吸吮液体,以减少对溃疡创面的刺激。

  对于放疗导致吞咽困难的患者,应调整食物质地,视不同情况予流质、细碎或泥状食物、半流质及软食。必要时可以增加乳脂等增稠剂,适当增加食物黏稠度,以防止患者呛噎。

  康复期肺癌患者如何"食疗"

  无论放化疗还是靶向治疗,都只能陪伴肺癌患者“走一段”,准有“食疗”可以与患者朋友们“共一生”,在一餐一饭中默默发挥功效。

  我国传统医学素有“药食同源”的理念。唐代《黄帝内经太素》一书中写道:“空腹食之为食物,患者食之为药物”,说的就是食物既可以果腹,又可以药用。在我们今天的日常饮食中,也有很多食物具有特定的食疗功能。

  有养阴润肺作用的,如苦杏仁、海蜇、百合、荸荠等;有镇咳化痰作用的,如藕、莲子、鸭梨、山药、百合、白木耳、萝卜、橘皮、橘饼、枇杷、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、罗汉果、橙、柚子等。尤其是梨,能缓解放化疗引起的干咳,但胃功能不好的患者要注意,不要空腹吃梨,最好用梨煮水,在饭后饮用。

  发热的患者可以食用黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、雍菜、马齿苋、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬等。

  咯血的患者则可以选择青梅、藕、甘蔗、梨、海蜇、海参、莲子、菱、海带、荞麦、黑豆、豆腐、荠菜、牛奶、甲鱼、牡蛎、淡菜等食物。

  内容来源:放疗前沿

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