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权威解读:张小田教授解读2017 胃肠道肿瘤治疗两大重磅研究

编辑:全球肿瘤医生网2017-07-26 10:56

017年BEST OF ASCO(BOA)会议精选了多篇重磅研究成果在会议上进行报告,其中胃癌的CHECKMATE 032研究和结直肠癌肝转移的FOXFIRE研究在众多摘要中脱颖而出。《肿瘤瞭望》在大会期间有幸邀请到北京大学肿瘤医院的张小田教授进行专访,就这两项研究进行了深度解析,并对未来可能进行的相关研究方向进行了分析汇总,令人受益匪浅。

专家介绍

张小田 医学博士

职称:主任医师 副教授 硕士生导师

就职:北京大学肿瘤医院 消化肿瘤内科

擅长:消化系统肿瘤诊断及内科综合肿瘤、胃镜

目前任职:

中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员副主任委员;

CSCO执行委员会委员;

中国老年学会老年肿瘤专业委员会胃肠分委会委员及分子靶向分委会委员;

中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会委员;

中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员;

中华医学会临床流行病学分会循证医学学组组员;

中国医师协会循证医学专业委员会营养学组组员;

《中华肿瘤杂志》、《临床肿瘤学杂志》及《中华临床营养杂志》《Chinese Medical Journal》审稿专家;

《解放军医学杂志》等杂志编委。

BOA两大精选研究解读

在BOA研讨会上,选择CHECKMATE 032研究进行报告的理由包括几个方面。第一、免疫治疗近年来在晚期胃癌领域取得了很大进步,尽管存在很多困难,仍是今年ASCO会议胃癌领域的热点。CHECKMATE 032研究旨在评估两个免疫检查点抑制剂联合治疗的疗效,该研究初始设计理论依据是通过强强联合在T细胞抗原提呈和杀伤过程中协同解除肿瘤免疫抑制问题,是在晚期胃癌三线以上人群中初次尝试IO联合治疗。第二、免疫检查点拮抗剂单独应用对晚期胃癌的疗效仍不令人满意,因此IO的联合治疗成为关注热点,CTLA4和PD-L1通路同时抑制理论上可行,但不良反应较单药明显增加,值得关注,同时如何进一步优化模式、联合治疗的时间点等都是未来研究的重点。从联合治疗角度考虑,免疫抑制剂与其他治疗方式的联合,包括与化疗的同时或序贯联合,与放疗、其它靶向药物的联合以及肿瘤微环境、表观遗传调控的研究等等可能是未来胃癌免疫治疗的发展方向。第三,免疫治疗在胃癌领域其他研究方向还包括有效人群的筛选、不良反应的管理、疾病超进展和假进展的特殊情况处理等方面。

另一项是评估一线化疗联合内照射(SIRT)治疗结直肠癌肝转移有效性的研究。结直肠癌领域的热点问题包括左半右半分子生物学差异、肠癌分子分型和Biomarker指导的精准医疗等。但即便在新药物新marker新分型的精准医学时代,肿瘤治疗的临床实践仍离不开多学科综合治疗。肝转移是mCRC最常见也是对预后影响最大的转移类型,FOXFIRE研究关注的是肝转移的局部控制在晚期肠癌总体治疗过程中的价值,能否延长总生存。该项研究在全身治疗基础上联合局部治疗,通过多学科综合治疗强化局部转移的控制。钇90核素内照射最初适应证是原发性肝癌,前期肠癌肝转移采用钇90核素照射也显示出一定的疗效和安全性,但在FOXFIRE研究中,尽管钇90核素照射可改善肿瘤退缩和局部控制,但并未带来OS及PFS的延长,仅在右半肠癌的亚组中显示生存优势。提示晚期结直肠癌是个复杂的人群,需要考量多种因素。未来需要多学科合作将患者局部控制率的改善转化为远期生存延长。未来研究方向包括以下几个方面:一、筛选合适钇90治疗的人群,何种临床特征的mCRC更可能从局部治疗中获益。二、不同局部治疗手段适应证存在差异,根据肿瘤生物学行为的差异,例如肿瘤肝内负荷、肝内肿瘤分布范围以及伴随着肝外病变情况等选择肝内肿瘤最佳局部治疗手段:钇90内照射、放射治疗或射频治疗。

胃癌免疫治疗研究需立足“精准”二字

未来在胃癌领域仍需要关注免疫检查点疗效获益人群的筛选问题。例如,PD-L1的表达与胃癌治疗疗效的相关性仍是胃癌领域研究热点问题。前期研究数据显示阳性结果,CHECKMATE 032研究也证实了PD-L1表达与肿瘤退缩相关,但其与肿瘤生存期延长无明显相关性。因此专家推测PD-L1可能是免疫治疗疗效预测的标志物之一,但并不是唯一标志物。在胃癌领域,将来我们可以从肿瘤角度针对微卫星不稳定(MSI)、肿瘤突变负荷(TMB)等标志物展开研究;从机体角度针对免疫状况进行评分、炎症反应评分、肿瘤微环境等评估,或者综合一系列指标组成一组panel也是未来研究的方向之一。另外,鉴别疾病假进展和超进展、及早识别患者特殊不良反应和严重致死性不良反应等问题也是胃癌免疫治疗未来发展的方向。

结直肠癌肝转移的治疗方兴未艾

SIRT联合靶向化疗一线治疗转移性结直肠癌研究值得关注的问题有两个方面。首先,研究设计值得关注。其中,研究设计两组化疗药物剂量存在差异的问题值得探讨;研究设计中1/3入组患者伴肝外转移,肝外转移肿瘤负荷和肝内转移对患者生存期的衡量、肝内转移的肝内分布和负荷大小均会对治疗结局产生影响;在BOA会议上,增加内照射导致奥沙利铂的剂量下调引发了热烈讨论。其次,动脉灌注是否是肝脏转移瘤最佳给药方式的讨论也是大会热点之一,这类患者是否需要预先对血供进行评估的争论也尚未有定论。

延伸阅读:

SIR-SpheresY-90树脂微球是用于选择性内部放射治疗(SIRT)的微小放射性“珠粒”,有时称为Y-90放射栓塞,用于治疗已扩散至肝脏不能手术切除的癌症患者。

根据研究,与单独的化疗相比,通过使用Y-90树脂,进行一线化疗和选择性内部放射治疗(SIRT)联合治疗后,逆转肝脏转移的右侧原发肿瘤(RSP)患者的生存率达到36%。与左侧原发性肿瘤(LSP)患者相比,这种治疗组合并不比化疗好。

“这些发现对升结肠肿瘤患者来说是好消息,他们的预后比左肿瘤患者更糟糕,治疗选择更少,”西澳大利亚大学的研究人员Guy van Hazel博士说。

“我们很兴奋,因为迄今为止,除了贝伐单抗化疗外,没有任何治疗方法能够改善肝转移的预后,这是由升结肠肿瘤引起的。”

该分析来自两个完整研究的739名患者,称为SIRFLOX(SF)和FOXFIRE-Global(FFG)。

所有患者均为肝脏或肝脏显性转移性结肠直肠癌(mCRC),随机分为单独接受标准化疗或与SIRT组合。化疗方案是mFOLFOX6。

患者的原发性肿瘤位置信息在一开始就被记录下来,有24%的患者在右侧,73%的在左侧(其余的3%在结肠两侧都有原发性肿瘤,或者原发性肿瘤部位未知)。

总体而言,分别在24个月和11个月左右的中位总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)中,单独化疗和化疗加SIRT组的疗效没有差异。

然而,当研究者分别检查患有RSP和LSP的患者时,他们看到明显的差异。

与单独使用化疗的患者相比,RSP患者的SIRT增加明显好于对照组(22.0对17.1个月; p = 0.007;危险比[HR]:0.64 [95%CI:0.46] -0.89]),但LSP患者并非如此(24.6对25.6个月; p = 0.279; HR:1.12 [0.92-1.36])。

van Hazel说:“这意味着用化疗加SIRT治疗的RSP患者降低了36%的死亡风险。

PFS也有27%的改善,虽然这没有统计学意义。

“这是第一次发现原发性肿瘤的位置与选择性内放射治疗有关,”Hazel说,尽管这可能只适用于接受一线治疗的患者,但他说,这为这些病人打开了一种新的治疗方案。

在RSP和LSP肿瘤患者之间的副作用并没有区别,尽管接受化疗和SIRT的患者比单独化疗的患者有更多的副作用,但这些都是“可预测和可控制的”,Hazel说。

众所周知的升结肠肿瘤预后较差,这增加了非系统性治疗选择的相对重要性。更多关于决定这些结果的分子因素的数据是有理由的。”

目前美国、德国、新加坡已开展钇90微球放射性栓塞治疗。全美权威癌症中心几乎都已开展,但美国和德国费用高昂,新加坡对患者来说是最好的选择。全球肿瘤医生网可为患者申请钇90专家评估,协助患者接受治疗,详情致电或登录全球肿瘤医生网。

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