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肺癌术后预防复发

来源:全球肿瘤医生网2020-04-09 10:15

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  肺癌是全球癌症相关死亡率的主要原因。对于早期(I和II期)非小细胞肺癌(NSCLC)患者以及一些合适的局部晚期(IIIA期)非小细胞肺癌患者,完全手术切除肿瘤病灶是最佳治疗方法。尽管已经在早期诊断和治疗方面取得了进展,有效改善了生存率,但术后复发仍然是一个重要问题。

  手术切除后,30%-75%的肺癌患者会发生复发,其中包括大约15%的I期肺癌患者。多数复发性肿瘤发生在远处病灶,且超过 80%的复发性肺癌发生在切除后的前两年内。

  复发是很多肺癌患者抗癌失败的重要原因,如何避免术后复发是每个患者和家属都关注的话题。

  何为癌症复发

  癌症复发的定义是,经治疗癌症患者病情出现一段时间的缓解或者没有任何癌症迹后,再次出现癌症。通常,将在原始诊断后三个月内发现的癌症视为癌症进展。癌症转移是指癌组织从肺部的原发病灶转移到其他器官,并在该器官生长增殖的现象。

  根据复发病灶不同的发病位置,复发可以分为三种情况:

  1.局部复发——病灶依旧在肺部,原始病灶旁边;

  2.区域复发 ——病灶在原始肿瘤附近的淋巴结中复发时;

  3.远端复发——当肺癌病灶在骨骼、脑部、肾上腺或肝脏等部位复发时。

  肺癌复发的原因有哪些

  肺癌复发的机会取决于许多因素,包括肺癌的类型,诊断肺癌时肺癌的分期,以及对原始癌症的治疗情况。

  肺癌确诊后,最先的治疗手段起着重要的作用,例如手术和放疗,被认为是局部治疗,可以治疗原始肿瘤部位周围存在的癌症。有时,原始肿瘤中的细胞会通过血流或淋巴通道扩散到远处,但这些细胞太小,无法通过影像检查发现。化疗属于系统治疗,主要治疗全身可能存在的癌细胞。不幸地是,化疗副作用大,容易发生耐药,即使进行化疗,癌细胞也可能存活并在以后持续生长。

  肺癌复发有哪些症状

  肺癌复发的症状取决于癌症复发的部位。如果是局部复发,或在原始肿瘤附近的淋巴结中,则症状可能包括咳嗽,咳血, 呼吸急促,喘息或肺炎。脑部复发的话可能导致头晕,视力下降或复视,身体一侧无力或失去协调。肝脏中复发可能导致腹痛,黄疸(皮肤发黄变黄),瘙痒或混乱。骨骼复发最常见于胸部,背部,肩膀或四肢深部疼痛。较常见的症状如疲劳和意外体重减轻,也可能预示着癌症复发。

  如何预防肺癌复发

  定期复查

  由于肺癌至今尚无复发和转移的可靠、早期预报信号,因而为及早发现复发或转移,需要对病情进行密切监测和随访。

  一般来讲,术后第一年,每三个月复查一次;第二年,每半年复查一次,循环复查持续。

  严格遵照医嘱,定期按时复查。当病人出现症状时,应进行相应的胸腹部CT,颅脑CT或MRI,骨扫描,纤维支气管镜检查等。

  肺癌患者在治疗后,由于自身的状况和其他的一些原因,会发生并发症或其他症状。因此,定期复查不容忽视,应引起高度重视。

  生物标记物检测

  预测复发风险的一个重要手段是使用分子生物学技术。肺癌是一种高度侵袭性肿瘤,病理分型(组织学分化、血管浸润、淋巴渗透和胸膜浸润)、肿瘤TNM分期、基因分型都与预后息息相关。可以结合基因检测和免疫组化,使用基因突变情况,如KRAS状态,另外,CEA和Ki-67表达水平预测复发风险。

  加强营养,预防感冒

  对于肺癌病人,要保证营养,避免感冒,饮食上要特别加以注意。食物的选择要丰富多样,配合水果、新鲜蔬菜。对于年纪大的病人来说,多食粥汤类食物会更好消化,同时要注重营养的保证,优质蛋白的摄入。

  肺癌患者一定要注意保暖,预防感冒,避免感染。无论是病毒或者细菌感染,都会引起身体免疫力下降,容易给癌细胞增殖复发可乘之机。

  改善生活方式,保持心情愉快

  戒酒,戒酒,戒酒,重要的事情说三遍,必须要戒酒。另外,不要抽烟、不要过度劳累,注重情绪调节,保持心情愉快。

  适当锻炼身体,术后2-3 个月,可以做轻缓运动,如散步,由15 分钟逐渐增加到40分钟;也可练气功、打太极拳、做广播体操等轻柔的运动。

  饮食尤其要注意,不要吃霉变食物、烧烤、腊肉、豆腐乳类含亚硝酸盐的食物,也不要乱吃中药和保健品。

  有效的初次治疗最为重要

  手术切除

  肺癌治疗,最理想的办法就是切除复发病灶,达到根治的目的。如果符合手术标准,可以进行手术切除全部肿瘤。

  如果是多发病灶,侵袭面积比较大或者远处转移,可以视情况而选择肿瘤切除术。在手术获益也不敢保证的情况下,可以选择联合其他治疗手段。

  质子治疗

  放疗是很多术后肺癌患者的辅助治疗手段。但是,传统放疗时,会不可避地将X射线或光子束传递到肿瘤部位及其以外周围健康的组织上。这会损坏附近的健康组织,并可能导致严重的副作用。而质子治疗就能完美地避免这些副作用的发生。

  相比之下,质子治疗采用的是质子束照射,并能够在肿瘤部位停止,不会在肿瘤后方残留射线剂量,因此不太可能损伤附近的健康组织。一些专家认为,质子疗法比传统放射疗法更安全。

  质子治疗射线不会穿透肿瘤,健康组织不会有损伤

  质子治疗射线不会穿透肿瘤,健康组织不会有损伤

  传统放疗射线会穿透肿瘤,将剂量落在健康组织上

  传统放疗射线会穿透肿瘤,将剂量落在健康组织上

  癌症患者免疫力低,高强度的放射线照射容易引发正常器官的损伤,引发严重的不良反应,给本来就虚弱的身体带来严重的负担。特别是肺癌,肿瘤病灶紧挨着很多重要器官,如肝脏、心脏、食管等,还有肺癌常见的脑转移灶,选择质子治疗可以有效避免周围健康组织的损伤,又能达到传统放疗一样的杀瘤效果。

  肺癌药物治疗

  靶向治疗

  随着精准医学的不断进步及各种靶向药的不断问世,非小细胞肺癌(NSCLC )的前线治疗已经由化疗转变为首选靶向治疗。

  非小细胞肺癌靶向药中这6个关键的驱动基因突变:EGFR(外显子19/21)、ALK、BRAF V600E、ROS1、RET和NTRK是肺癌患者必须要加以重视的,因为已经有了非常有效的靶向药可以用于治疗,替代传统化疗。

  EGFR突变阳性肺癌:

  一线治疗药物选择:吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼、奥西替尼、埃克替尼(国产药)。

  后续治疗选择:奥西替尼。

  ALK重排阳性肺癌:

  一线治疗药物选择:克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼、布加替尼。

  后续治疗:阿来替尼、布加替尼、色瑞替尼、劳拉替尼。

  ROS1重排阳性肺癌:

  一线药物选择:色瑞替尼、克唑替尼、恩曲替尼。

  BRAF V600E突变阳性肺癌:

  一线治疗药物选择:达拉非尼+曲美替尼

  后续治疗:达拉非尼+曲美替尼

  NTRK基因融合阳性肺癌:

  一线治疗药物选择:拉罗替尼、恩曲替尼。

  后续治疗:拉罗替尼、恩曲替尼。

  肺癌能够检测出突变的靶点就这么多了吗?当然不是。此外,还有一些新兴的靶点突变如MET、RET、HER2等,TMB也日渐成为免疫治疗的预测标记物,如果检测出以上新兴靶点突变,可以选择相应的靶向药治疗(见下表)。

  非小细胞肺癌新兴基因靶点及靶向药  

 基因突变靶点  可用的靶向药
 MET扩增或者14外显子突变  克唑替尼(NCCN);Capmatinib,Tepotinib(ASCO)
 RET重排  卡博替尼、凡德他尼(NCCN);LOXO292、BLU667(ASCO)
 HER2(ERBB2)突变  曲妥珠单抗-美坦新偶联物(NCCN)
 TMB(肿瘤突变负荷)  纳武单抗+伊匹单抗、纳武单抗(NCCN)

  无基因突变时,用药选择

  对于没有基因突变的非小细胞肺癌患者,仍然要检测一项重要的生物标记物,那就是PD-L1,PD-L1在多种肿瘤细胞中均有上调表达,它与T细胞上的PD-1结合,可抑制 T细胞增殖和活化,使T细胞处于失活状态,最终诱导免疫逃逸,肿瘤发生发展。

  FDA批准的PD-L1伴随诊断方法可指导派姆单抗用于治疗NSCLC患者,是基于肿瘤比例评分(TPS)。TPS是在任何强度下显示部分或全部膜染色的活的肿瘤细胞的百分比。

  PD-L1表达 TPS≥1%的非小细胞肺癌

  一线治疗用药选择:

  1.派姆单抗单药

  2.非鳞癌:(卡铂/顺铂)+培美曲塞+派姆单抗

  3.非鳞癌:卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗

  4.鳞癌:(卡铂/顺铂)+(紫杉醇/白蛋白紫杉醇)+派姆单抗

  如果既检测出有基因突变,又PD-L1表达升高,那么首选靶向药治疗。

  鳞状非小细胞肺癌一线用药选择(无基因突变,无免疫禁忌,PD评分0-1)  

 PD-L1 TPS(肿瘤比例评分)  一线用药选择  证据级别  推荐强度
 ≥50%  K药单药  高  强
 ≥50%  K药+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇  中  强
 ≥50%  无其他免疫检查点抑制剂联合化疗一线治疗充分证据  高  强
 0,1-49%  K药+卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇  中  强
 0,1-49%  有免疫禁忌,可含铂类治疗  高  强
 0,1-49%  有免疫禁忌,不适合铂类治疗,可选非铂类的双药化疗  中  弱
 0,1-49%  拒绝K药联合化疗,可K药单药  低  弱

  备注:K药是派姆单抗,T药是阿特珠单抗,两药国内均已上市

  非鳞非小细胞肺癌一线用药选择(无基因突变,无免疫禁忌,PD评分0-1)  

 PD-L1 TPS(肿瘤比例评分)  一线用药选择  证据级别  推荐强度
 ≥50%  K药单药  高  强
 ≥50%  K药+卡铂+培美曲塞  高  强
 ≥50%  K药+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗  中  中
 ≥50%  T药+卡铂+白蛋白紫杉醇  低  弱
 ≥50%  无其他免疫检查点抑制剂联合化疗一线治疗充分证据  高  强
 0,1-49%  K药+卡铂+培美曲塞  高  强
 0,1-49%  T要+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗  中  中
 0,1-49%  K药+卡铂+白蛋白紫杉醇  中  中
 0,1-49%  拒绝免疫疗法,可含铂双药化疗  高  强
 0,1-49%  有免疫禁忌症,不适合含铂类治疗,可选非铂类的双药化疗  中  弱
 0,1-49%  拒绝K药联合化疗,可K药单药  低  弱

  备注:K药是派姆单抗,T药是阿特珠单抗,两药国内均已上市

  肺癌疫苗

  2008年,全球首个用于治疗Ⅲ,Ⅳ期肺癌的蛋白多肽疫苗Cimavax-EGF研发成功;2012年,古巴成功研发第二款肺癌疫苗Vaxira。

  全球首款上市的蛋白多肽疫苗-Cimavax-EGF

  适应症:ⅢB,Ⅳ期非小细胞肺癌

  上市时间:2011年(古巴已上市)

  古巴研究人员经过25年的研究,重要成功制备出可以阻止肺癌进展的疫苗。

  试验数据:

  CIMAvax-EGF治疗晚期NSCLC患者(III期临床试验)证明,该疫苗对晚期NSCLC患者中是安全和有效的。

  在III期试验中,接种疫苗的受试者的5年生存率为14.4%,对照组仅为7.9%,翻了将近一倍!

  适合患者:

  肺癌疫苗并不是能对所有的患者都起效。最佳的适用人群为:仅适用于晚期非小细胞肺癌肺癌患者,经过一线放化疗后病情稳定,且没有发生脑转移的肺癌患者。如果患者处于疾病进展期,并不适合该疫苗治疗。

  研究人员确信这其中五分之一的患者获得成功。大部分肿瘤消失,有一部分患者肿瘤完全消失!23%的患者生存期超过5年。虽然他们是晚期肺癌,但接受疫苗治疗后,他们可以正常工作,生活,而且他们的生活质量很高,有效延缓病情进展。

  但是注意,CimaVax EGF不能阻止癌症的发展,更不能治愈癌症。而是启动了一种机制,通过这种机制,癌细胞的失控生长和分裂更加受到限制,从而将晚期侵袭性肺癌转变为慢性疾病。目前,古巴肺癌疫苗已经在全球80多个国家获批,国内患者也可以申请从古巴购买该疫苗治疗(400-626-9916)。

  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3961426/

  https://www.verywellhealth.com/lung-cancer-recurrence-treatment-and-prognosis-2249264

 
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