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【ASCO GI】胃癌D2根治手术或废弃网膜囊切除

来源:全球肿瘤医生网2017-01-21 09:59

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横结肠系膜前叶及胰腺被膜与胃的浆膜源于同一胚层,共同构成小网膜囊,胃癌细胞可通过淋巴管转移到胰腺被膜,脱落的癌细胞易在网膜囊内着床,可能是造成胃癌根治术后复发的因素。影响胃癌患者横结肠系膜前叶及胰腺被膜转移的临床病理因素主要有肿瘤的部位、浸润深度、分化程度、TNM分期等。之前对肿瘤分化程度低,穿透浆膜,病理分期为Ⅲ、Ⅳ期者多主张行网膜囊切除,但可能造成局部炎症,粘连导致吻合口和输出袢水肿,胰腺坏死、急性胰腺炎等。尤其腹腔镜胃癌根治性手术中横结肠系膜及胰腺被膜剥离难度较大,很容易进入错误平面并造成横结肠系膜血管出血。近年来胃癌根治手术是否切除网膜囊一直存在争议。日本胃癌治疗指南第四版指出:对于肿瘤侵犯胃后壁浆膜面者,为了切除网膜囊内的微小播散病灶而切除网膜囊,但没有证据表明由此能够减少腹膜或者局部复发,并且可能损伤血管和胰腺,因此对于T2分期以前的胃癌不建议网膜囊切除。

有小规模随机对照临床研究显示,侵犯浆膜的胃癌施行网膜切除术能够改善预后。Imamura H报告了11个中心210例T2或T3胃腺癌,行胃癌D2根治手术加或不加网膜囊切除,术中出血量网膜囊切除组多于非网膜囊切除组(median 475 vs. 350 ml, p = 0.047),总患病率为14.3%(30例)两组相同。同样两组术后主要并发症(胰瘘、吻合口瘘、腹腔脓肿、肠梗阻、出血和肺炎)的发生率差异无统计学意义。两组的术后1天引流液淀粉酶水平相似(median 282 vs. 314 IU/L, p = 0.543)。院内死亡率为0.95%,每组1例。作者认为有经验的外科医生可以安全地施行附加网膜囊切除的胃癌D2根治术而不增加手术并发症。Fujita J报道了210例cT2-T3胃腺癌,随机分配到胃癌D2根治手术加或不加网膜囊切除两组,主要终点是总生存期,次要终点是无复发生存率,手术发病率和术后第1天引流液淀粉酶水平。结果总体发病率(14.3%)和死亡率(0.95%)两组相同。术后第1天引流液中淀粉酶水平相似(P = 0.543)。3年生存率分别为网膜囊切除组85.6%和非网膜囊切除组79.6%。死亡风险比1.44(95%CI0.79-2.61;P = 0.443的非劣性)。48例浆膜阳性(pT3-T4)的患者,3年OS为网膜囊切除组69.8%和非网膜囊切除组50.2%,死亡的风险比为2.16(95% CI 0.89-5.22;P = 0.791的非劣性)。在非网膜囊组切除组有更多的患者腹膜复发(13.2 vs. 8.7%)。作者认为网膜囊切除能够提高生存,在未获得更多数据前不应放弃此手术。

当然也有学者认为网膜囊切除不能提高浆膜下层或浆膜层胃癌的总体生存,Eom BW报告470例肉眼浆膜下层或浆膜阳性胃癌患者行胃癌根治手术,在网膜囊切除组和非切除组之间的发病率和死亡率无显著差异。总生存多变量分析,网膜囊切除不是一个重要的独立因素(P = 0.978)。亚组分析临床和病理III、IV期,肿瘤穿透胃后壁浆膜,网膜囊切除对总生存率也无显著影响(P = 0.582,0.453和0.532)。在倾向评分匹配患者,网膜囊切除对总生存率无显著影响(P = 0.804)。

日本JCOG1001研究旨在评价浆膜下层(SS)和浆膜层(SE)胃癌患者行网膜囊切除的作用。患者在2015年3月完成入组。该研究入选标准包括经病理证实的胃腺癌,cT3 (SS) or cT4a(SE);患者术中随机分配到非网膜囊切除组或网膜囊切除组,主要终点OS。计划入组1200例患者,危险比0.77,单臂α为5%,检验效能为80%。结果:2010年6月至2015年3月,来自57个中心的1204例患者入组(非网膜囊切除602例,网膜囊切除602例)。患者的临床病理特征和手术过程在两组间平衡良好。病人登记完成后,第二次中期分析于2016年9月进行,观察到54%(196 / 363)的预期终点事件。3年生存率分别为86%(95% CI,82.7-88.7)非网膜囊切除组和83.3%(95% CI,79.6-86.3)网膜囊切除组。相对危险比对于网膜囊切除组为1.075(98.5%CI:0.760-1.520),支持网膜囊切除的预测概率是12.7%。在网膜囊切除组手术时间延长(median 222 min vs 254 min),失血量增加(230 ml vs 330 ml),而输血的患者比例未见不同(4.8% vs 4.5%)。虽然胰瘘的发生率在网膜囊切除组稍高(2.5% vs 4.8%),但3级或更高的并发症发生率在两组之间没有差异(11.6%vs13.3%)。在非网膜囊切除组5例病人,网膜囊切除组1例病人在住院期间死亡。JCOG1001研究认为虽然网膜囊切除可以安全地进行,不增加发病率和死亡率,但是仍不推荐网膜囊切除作为cT3或cT4胃癌的标准治疗。在数据和安全监测委员会的建议下该研究早期终止,此研究入组1204例患者,为目前最大宗评价网膜囊切除意义的RCT研究,此次报告3年生存率等结果,或可终结胃癌标准根治手术是否切除网膜囊的争议,也可能在下一版的日本胃癌治疗指南中改写临床实践。

 

 
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