结肠直肠基因检测结果显示，KRAS、NRAS或BRAF均为阴性。聚合酶链反应（PCR）测试检测到MSI-H。MLH1，MSH2，MSH6，PMS2和EPCAM的基因序列和缺失/重复分析显示，PMS2基因中存在杂合的p.S461致病突变。家族病史仅对她的外祖父着称，她的祖母在65岁时被诊断出患有结肠癌，所以她的肠癌跟遗传有很大的关系。
对于刚确诊的，如上病情的MSI-H的结直肠癌患者，有如下多种治疗选择，最合适的治疗方案是什么？
- 手术切除结肠肿块，然后进行全身治疗
- 全身化疗加免疫治疗
- 全身化疗后进行免疫治疗
- FOLFOX或FOLFIRI化疗加西妥昔单抗或帕尼单抗的全身治疗
- 派姆单抗或纳武单抗+/-伊匹单抗的全身免疫治疗
- 全身化疗方案包括亚叶酸、氟尿嘧啶和奥沙利铂（FOLFOX）或氟尿嘧啶、亚叶酸和伊立替康（FOLFIRI）联合贝伐单抗
正确答案（f）：采用全身化疗方案，亚叶酸，氟尿嘧啶和奥沙利铂（FOLFOX）或氟尿嘧啶，亚叶酸和伊立替康（FOLFIRI）联合贝伐单抗
这样的治疗真的是合适的吗？效果怎么样呢？后续治疗方案如何选择呢？
患者选择FOLFOX联合贝伐单抗治疗转移性结直肠癌的一线治疗。经过6个疗程的治疗后，重新进行的CT扫描显示肝脏病变明显减少，但双侧肺野出现了几个新的小结节（6–9 mm）（图2）。
之后，她的治疗方案改为单药派姆单抗免疫治疗。经过6个周期的免疫治疗后，重新CT扫描显示肺部病变完全消失，肝脏转移性疾病进一步减少（图3）。迄今为止，她仍使用单药pembrolizumab，耐受性非常好，没有疾病进展的迹象。全身化疗加免疫治疗使她的病情获得了长期稳定。
当然，对于一个晚期转移的结直肠癌患者来讲，每一步治疗都是非常重要的，即使是化疗，用药方案的选择也要因人而异。而本案例还很特殊，她是MSI-H。我们知道MSI-H是对免疫治疗应答良好的标志。那么，对于这样的案例，是不是一开始就给免疫治疗呢？
显然不是，对于转移性MSI-H / dMMR 结直肠癌患者，目前推荐的一线治疗仍是化疗联合靶向治疗。一线用氟嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后进展，可以选择纳武单抗+/-伊匹单抗或者派姆单抗治疗。
尽管尚无试验直接确定患者是否应单独使用纳武单抗或联合使用伊匹单抗更加获益，但一项间接对比数据表明，纳武单抗联合低剂量的伊匹单抗对比纳武单抗单药治疗具有更好的疗效，且具有较好的风险获益。
最近，有报道称在MSI-H转移性结直肠癌患者中，一线使用联合免疫疗法（每2周一次nivolumab（纳武单抗） 3 mg / kg加每6周一次小剂量的ipilimumab（伊匹单抗）1 mg / kg）效果很好。该研究招募了45名患者。有效率为60％（27/45），完全缓解率为7％（3/45）。12个月的PFS（无进展生存率）和OS（总生存率）分别为77％和83％。联合治疗的安全性得到证实，与3/4级治疗相关的不良事件发生在16％的患者中，只有7％的患者需要停止治疗。
FDA目前批准的Pembrolizumab（派姆单抗）、nivolumab（纳武单抗）和nivolumab加上ipilimumab（伊匹单抗）用于治疗MSI-H转移性CRC患者的批准仍然仅限于在一线治疗后进展的患者。
新辅助治疗研究进展
根据ESMO 2018首次探索性II期试验的研究结果，免疫检查点抑制剂nivolumab和ipilimumab联合的新辅助治疗在dMMR的早期结肠癌中获得100％（7/7）的主要病理应答率。
免疫疗法在新辅助治疗中有众多研究，ATOMIC试验（Alliance A021502）就是其中一项，对比单独的标准化疗（改良的FOLFOX-6）或与阿特珠单抗联合治疗作为MSI-H或者dMMR的III期结肠癌患者随机III期研究。
小结
结直肠癌是免疫治疗最能够获益的人群之一，我们也看到目前有三个药物获批用于MSI-H或dMMR的晚期结直肠癌患者，并且有众多免疫治疗研究已经开始进军新辅助治疗阶段（即术前药物治疗，旨在降低肿瘤负荷，增强手术切除效果）。
所以，癌症患者（不止结直肠癌），千万不要吝惜MSI检测，因为MSI-H人群从免疫治疗获益非常大，或许一个不经意的检查就能带来长久的生存机会。因为派姆单抗已经获批于所有癌症的后线治疗，只要您是MSI-H或者dMMR或许下一个获益的就是您。
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中国
全球肿瘤医生网（NGS全基因检测：组织483基因+TMB+MSI+PD-L1、血液483基因+TMB+MSI；单癌种）；
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思路迪（NGS全基因检测：组织417基因+TMB+MSI+PD-L1、血液189基因+TMB+MSI+HLA-A；单癌种：乳腺癌and妇科肿瘤BRCA1/2、结直肠癌17基因、全部遗传性肿瘤44基因）；
美国
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Foundation Medicine（NGS全基因检测：组织324基因+TMB+MSI+PD-L1）
癌症治疗越来越精准化，罹患癌症已经很是不幸，在治疗中最大限度地减少治疗副作用，避免无效治疗对于患者来说尤为重要。即使家财万贯，也不能病急乱投医地随便用药，科学、合理地针对性用药才是王道。我们祝福每一位患者都能遭最少的罪，得到最大的治疗获益！
https://www.cancernetwork.com/article/immunotherapy-colorectal-cancer
