大肠癌预防复发,结肠癌预防复发,直肠癌预防复发,结直肠癌预防复发

　　结直肠癌又称大肠癌，是一类非常常见的肿瘤，占到所有癌症发病率的8%以上，为全球第三大常见癌种。结直肠癌更常见于发达国家与地区，且近年来发病有年轻化的趋势，被认为与饮食结构和生活方式存在很大的关联性。

　　尽管通常被统称为“结直肠癌”，但结肠癌与直肠癌仍然存在比较显著的差异。其中之一体现在复发率方面。由于直肠没有与结肠相同的、被称为浆膜的保护性外层，因此肿瘤更容易在直肠的局部扩散。直肠癌治疗后发生局部复发的概率约为结肠的十倍。

　　在我国，由于筛查意识的不足，许多结直肠癌患者确诊时已经处于晚期或发生了转移，初治困难，结直肠癌的整体复发率可达到50%以上。在确诊并接受过手术治疗后应当如何预防复发，是很多结直肠癌患者必须关注的问题。

　　当然，在了解“如何预防复发”之前，首先我们需要知道的是，为何结直肠癌会发生术后复发。

　　手术切除就能一劳永逸?复发威胁虎视眈眈

　　早期肠癌的5年生存率可以达到80%以上，晚期肠癌的5年生存率也有约30%。根据文献统计，结直肠癌的平均无病生存时间约为23.9个月，整体复发率在3%~35%之间不等，其中超过60%属于局部复发，最常见的远处转移为肺转移(约30%)及肝转移(约15%)。

　　手术治疗复发的患者5年生存率仅约20%~30%，即使是确诊时处于T0期的患者，也仍然存在一定的复发率。

　　那么为何，即使已经接受了手术治疗、“切掉”了病灶，结直肠癌仍然可能复发呢?

　　手术切除不彻底

　　造成手术切除不彻底的原因很多。诚然，医疗水平不足是其中之一，但这也是最容易避免的因素。确诊结直肠癌后，患者应该选择更加、医疗条件与医疗水平更高的医院，或者在参考国内外医生的咨询建议后，选择更好的治疗方案，以获得更好的治疗效果与预后。

　　此外，对于一些已经发生了扩散转移的晚期患者，或肿瘤浸润较深、与周围组织边界不清等，仅凭借手术难以完全将病灶切除。术后还需要根据医生的指导配合使用化疗、放疗、靶向治疗等辅助治疗方案，以进一步清除残余癌细胞、巩固手术疗效。

　　晚期结直肠癌存在转移

　　结直肠癌的转移率较高，最常见的转移部位包括肺(超过30%)、肝脏(约15%)、脑、肾上腺及骨骼等，最常见的转移方式包括血行转移、淋巴转移和浸润种植转移。

　　由于直肠没有被称为浆膜的保护性外层，因此肿瘤更容易在直肠的局部扩散，即使是早期的结直肠癌也存在一定的转移率。一些进入血液循环的散在癌细胞和并未处于迅速分裂阶段的癌细胞，通过常规的手术、放疗等手段可能无法清除。这些细胞在患者机体其他部位定植，或休眠状态的癌细胞种子在原位重新生长，都可能导致复发转移的发生。

　　患者基本身体状况较差

　　结直肠癌患者的生存质量严重下降，精神痛苦，心理压力大。加之肿瘤对于身体造成的损耗，患者自身的免疫能力将处于一个比较低的水平。

　　而化疗、放疗等治疗手段对于患者自身的免疫系统也会造成一定的损害。这样的损害可以从患者的化验指标上直观地观察到，包括各类免疫细胞数量下降等。在这样的身体状态之下，一旦癌细胞重新开始生长，患者机体很难及时将其发现并清除，一定程度上导致了复发转移率的提升。

　　那么，结直肠癌术后要注意哪些事项，才能更好地预防复发呢?

　　结直肠癌预防复发小贴士

　　定期复诊

　　对于一些早期结直肠癌的术后患者，或结束了术后化疗的患者，临床上的选择包括“持续观察病情”。采取这种手段，意味着患者手术及治疗效果比较理想，术后只需要定期进行复诊，并不需要进行进一步的临床治疗。

　　我们根据中国临床肿瘤学会(CSCO)的指南，总结了结直肠癌的复诊推荐时间。

　　结肠癌患者的复诊推荐为：　　

目的	I级推荐	II级推荐	III级推荐
I-III期疾病的术后随访	1.随访频率 I期:每6个月一次,共5年; II-III期:每3个月一次,共3年; 然后每6个月一次,至术后5年;5年后每年一次随访	较I级推荐更频密的随访频率
I-III期疾病的术后随访	2.随访内容(无特指时即为每次) a)体格检查,强调肛门指诊 b)血CEA c)肝脏超声检查(I-II期) d)每年一次胸腹腔CT(III期或CEA、超声异常时) e)结肠镜检查	胸腹盆腔增强CT曾经升高过的标志物	肝脏超声造影PET/CT
IV期转移瘤R0切除/毁损后	1.随访/检测频率:头3年每3个月一次,然后6个月一次至5年,5年后1年一次	较I级推荐更频密的随访
IV期转移瘤R0切除/毁损后	2.随访/监测内容 a)体检 b)血CEA c)每6-12个月一次胸腹盆增强CT	腹部盆腔B超检查胸部X线照片结肠镜检查曾经升高过的标志物	肝脏超声造影PET/CT

　　直肠癌患者的复诊推荐为：　　

目的	I级推荐	II级推荐	III级推荐
I-III期疾病的术后随访	1.随访频率 I期:每6个月一次,共5年; II-III期:每3个月一次,共3年; 然后每6个月一次,至术后5年;5年后每年一次随访	较I级推荐更频密的随访频率
I-III期疾病的术后随访	2.随访内容(无特指时即为每次) a)体格检查,强调肛门指诊 b)血CEA c)肝脏超声检查(I-II期) d)每年一次盆腔增强MRI e)每年一次胸腹增强CT(III期或CEA/B超异常时) f)结肠镜检查	腹部增强CT曾经升高过的标志物	肝脏超声造影PET/CT
IV期转移瘤R0切除/毁损后	1.随访/监测频率:头3年每3个一次,然后6个月一次至5年;5年后1年一次	较I级推荐更频密的随访频率
IV期转移瘤R0切除/毁损后	2.随访/监测内容 a)体检 b)血CEA c)每6-12个月一次胸腹增强CT,盆腔增强MRI	胸部X线照片腹部盆腔B超检查曾经升高过的标志物结肠镜检查	肝脏超声造影PET/CT

　　根据患者自身健康状态不同，主治医生可能对复诊建议做出调整。这种推荐的依据在于，术后1年内是复发率最高的时间段，其次为1~3年期间，而术后5年无病生存后发生复发的患者比例较低。

　　复诊时的常规检查项目包括血液检查(血常规、肝肾功能指标、肿瘤标记物等)、影像学检查(B超、X线等)及结肠镜检查(术后3个月进行，用于确定手术吻合口愈合情况，并观察其它息肉生长情况)。近期，被称为“肿瘤捕手”的新型检测技术开始面向临床。通过“捕捉”并识别患者血液中游离的肿瘤细胞，这种技术能够比较敏感地确认患者的复发转移发生情况。

　　术后规范辅助治疗

　　根据CSCO的指南，对于非转移性的、可切除的结肠癌，推荐的术后辅助化疗方案为：　　

病理分期	分层	I级推荐	II级推荐	III级推荐
I期	T1-2N0M0	观察(1A类证据)
II期 a,b,e,f,g,h	低位(T3N0M0,dMMR)	观察(1A类证据)
II期 a,b,e,f,g,h	普危(T3N0M0,pMMR且无高危因素)	单药氟尿嘧啶化疗c(1A类证据)	观察
II期 a,b,e,f,g,h	高危(T3N0M0/pMMR伴高危因素,或T4N0M0)	联合方案化疗d(1A类证据)	单药氟尿嘧啶化疗(限pMMR患者)(1B类证据)	观察(3类证据)
III期 g,h	T任何N+M0	联合方案化疗d(1A类证据)	单药氟尿嘧啶化疗c(1B类证据)

　　对于初始可切除的转移性结肠癌，推荐治疗方案为：　　

分期	风险封层	I级推荐	II级推荐	III级推荐
无症状可切除的同时性仅有肝转移	低(CRS0-2分)c	同期或分期e行结肠切除术及转移灶切除+术后辅助化疗	新辅助化疗d+结肠切除术+同期或分期e切除/射频等局部治疗手段f治疗转移灶+术后辅助化疗;结肠切除术+新辅助化疗d+转移灶切除/射频等局部治疗f+术后辅助化疗	同期或分期e行结肠切除术及转移灶切除+术后观察
无症状可切除的同时性仅有肝转移	高(CRS3-5分)c	新辅助化疗d+结肠切除术+同期或分期e切除/射频等局部治疗手段f治疗转移灶+术后辅助化疗	结肠切除术+新辅助化疗d+转移灶切除/射频等局部治疗f+术后辅助化疗;同期或分期e行结肠切除术及转移灶切除d/射频等局部治疗f+术后辅助化疗
原发灶有郑智(梗阻、出血、穿孔等)的同时性仅有肝转移	低(CRS0-2分)c	结肠切除术+同期或分期e行转移灶切除+术后辅助化疗	结肠切除术+新辅助化疗d+转移灶切除/射频等局部治疗f+术后辅助化疗;原发灶症状解除后新辅助化疗d+结肠切除术+同期或分期e切除/视频等局部治疗手段f治疗转移灶+术后辅助化疗	同期或分期e行结肠切除术及转移灶切除/射频等局部治疗f+术后观察
原发灶有郑智(梗阻、出血、穿孔等)的同时性仅有肝转移	高(CRS3-5分)c	结肠切除术+新辅助化疗d+转移灶切除/射频等局部治疗f+术后辅助化疗	同期或分期e行结肠切除术及转移灶切除+术后辅助化疗;原发灶症状解除后新辅助化疗d+结肠切除术+同期或分期e切除/射频等局部治疗手段f治疗转移灶+术后辅助化疗

　　对于直肠癌患者，推荐治疗方案分别为：　　

分期	分层	I级推荐	II级推荐	III级推荐
cT3N0	有覆膜覆盖的中位直肠	同步放化疗a+经腹切除b+辅助化疗c(1A类证据)	短程放疗d+经腹切除b+辅助化疗c(1B类证据)	经腹切除b+/-辅助治疗c,e,f
cT3N0	无覆膜覆盖的中位直肠或低位直肠	同步放化疗a+经腹切除b+辅助化疗c(1A类证据)	短程放疗d+经腹切除b+辅助化疗c(1B类证据)
cT4/任何N或任何cT/N1-2	无	同步放化疗a+经腹切除b+辅助化疗c(1A类证据)	化疗g+同步放化疗a+经腹切除b+/-化疗h(2A类证据)
cT3、4或N	存在不可手术切除或医学因素不可切除	同步放化疗a+经腹切除b*+辅助化疗c(1A类证据)	化疗g+同步放化疗a+经腹切除b*+/-化疗h(1A类证据)
cT3/T4N0任何T/N,存在观察治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者	经腹切除pT1-2N0	观察
cT3/T4N0任何T/N,存在观察治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者	经腹切除pT3-4N0或任何pT/N1-2	在评估i:辅助化疗c+辅助放化疗a+辅助化疗c(1A类证据)	再评估i:辅助放化疗a+辅助化疗c(1B类证据)
cT3/T4或N+	新辅助放化疗后cCR(评估标准参见4.1.2注释d)		观察等待(参见4.1.2注释e)

分层b	分层b	I级推荐	II级推荐	III级推荐
原发灶	转移灶
可切除,≤中度复发风险	可切除	同3.2.1.1初始可切除转移性结肠癌的治疗原则	同I级推荐	同I级推荐
可切除,≤中度复发风险	不可切除	同3.2.1.2初始可切除转移性结肠癌的治疗原则	同I级推荐	同I级推荐
可切除,高度及极高度复发风险	可切除	同步放化疗c+全身治疗d+手术e	全身治疗d±同步放化疗c+手术e
可切除,高度及极高度复发风险	不可切除	全身治疗d MDT评估可切除性	短程放疗+全身治疗d
不可切除	可切除	全身治疗d+同步放化疗c MDT评估可切除性	全身治疗d±放疗c
不可切除	不可切除	全身治疗d±放疗c

　　整体来说，术后辅助治疗是绝大多数结直肠癌患者必须考虑的术后治疗方案。

　　免疫细胞疗法提升患者自身“抗癌”能力

　　免疫力是这个世界上最好的医生，免疫系统强大，可以24小时保护我们抵抗细菌，病毒，癌细胞的侵害。免疫力极度低下的人易患某些肿瘤已是不争的事实，例如艾滋病晚期就常见卡波西(Kaposi)肉瘤和淋巴瘤同时存在。

　　肿瘤患者的免疫功能本身处于失常状态，而手术，放疗，化疗会对人体的免疫功能造成一定损伤，在临床治疗后，尽快调整免疫功能是预防复发转移的重中之重。

　　免疫功能的调节除了可以通过饮食，运动等日常生活方式，还需要临床治疗尽快帮助我们恢复，如注射胸腺肽类的药物、干扰素，以及恢复免疫识别功能和恢复免疫杀伤功能的各类细胞免疫回输等等，如以下免疫细胞的临床辅助治疗已经过了大量的临床研究，取得了不错的疗效：

　　01、过继性NK细胞治疗

　　自然杀伤细胞(Natural Killer Cell，NK细胞)又被称为大颗粒淋巴细胞，是一种主要分布于外周血和脾脏的淋巴细胞。NK细胞主要在体液免疫阶段发挥功能，因其具有非特异性的细胞杀伤功能而得名。

　　目前，临床上最常用的CAR-T细胞疗法、DC疫苗等，所使用的细胞都来自细胞免疫阶段。这类治疗方法具有很强的“特异性”，换句话说，在经过实验室修饰之后，它们非常擅长攻击具备某一类特征的癌细胞，但也只擅长攻击这一类癌细胞。

　　NK细胞所谓的“非特异性”是区别于T淋巴细胞等因抗体激活而具备杀伤能力的“特异性”而言的。因抗体而激活杀伤能力的细胞毒性T细胞只能识别具备某一种特征的靶细胞，而NK细胞则是有一套独特的“评判标准”，能够在不依赖抗体的情况下，对各种靶细胞造成杀伤。

　　 NK细胞

　　NK细胞疗法属于过继性细胞疗法，不论是自体来源还是同种异体来源，或者是否需要在体外进行修饰，其共同点都在于会向患者体内进行免疫细胞的回输。

　　 NK细胞治疗过程

　　细胞来源分为自体与同种异体(健康捐赠者)两种途径，获取细胞类型也分为直接从外周血中提取NK细胞和获取体细胞后经诱导为多能干细胞、再诱导其分化为NK细胞两类。

　　得到NK细胞后，在实验室中将其扩增，使用细胞因子活化，或根据需要为其添加特定抗原修饰后，回输入患者体内，即完整的NK细胞疗法流程。

　　目前，中国和美国NK细胞尚未批准进入临床使用，但都在积极开展NK细胞治疗实体瘤的临床试验。在血液系统恶性肿瘤的临床试验以及包括黑素瘤，乳腺癌，卵巢癌，成神经细胞瘤，肾细胞癌，结直肠癌和肝细胞癌在内的实体瘤试验中已被广泛用作免疫疗法。此外作为较早进军免疫治疗的国家，日本是国际上率先批准使用免疫疗法的国家之一，大家可以通过全球肿瘤医生网进行申请和评估。

　　02、过继性树突状细胞治疗

　　树突状细胞(dendritic cell，DC)是人体内功能最强大的专职抗原提呈细胞，能够调节机体对当前环境刺激的先天和后天免疫反应，主要在细胞免疫阶段发挥功能，是细胞免疫的“前哨”、也是免疫系统与病原体战斗的“吹哨人”。

　　它们不直接攻击病原体，但会将病原物质的抗原信息传递给其它免疫细胞，“指导”它们攻击病原体。它们就像是侦察兵，在与外界接触的皮肤黏膜部位分布;一旦发现入侵的或者新诞生的“坏蛋”，就会迅速活化，冲进淋巴组织里，将这些“坏蛋”的“特征”、也就是抗原信息，传递给待命的B细胞和T细胞等。

　　因此，树突状细胞是机体免疫应答的始动者，在免疫应答的诱导中具有独特的地位。在细胞免疫治疗领域，基于树突状细胞制造的树突状细胞疫苗已经成为了临床研究的新方向。

　　目前，树突状细胞疫苗已经在包括前列腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌等多个领域取得了显著的疗效，并在前列腺癌领域获批了适应症，让我们期待它更多的抗癌潜力转化为成果，为患者带来更多优秀的疗效数据。

　　对于国内患者来说，接受国外机构在研药物的治疗比较困难，但幸运的是，国内机构研发的同类药物也有一定的临床应用经验，取得了不错的疗效。如果您对树突状细胞疫苗有兴趣，或有接受治疗的需求，可以联系全球肿瘤医生网医学部获取进一步的帮助。

　　03、过继性T细胞疗法

　　人体的免疫防御机制主要依靠体内的白细胞军团，作为白细胞的一种，T细胞有着不可替代的作用，它们是人体里面的特种兵，一旦发现癌细胞，T细胞首先主动出击，杀灭敌人，因此，它也被称为“杀手T细胞”。

　　细胞毒性T细胞(cytotoxic T cell，Tc或CTL)，也称杀伤性T细胞，是一种监控并在需要时杀死靶细胞的细胞。细胞毒性T细胞对带抗原的靶细胞有记忆功能，一旦发现带特异性抗原的靶细胞，会刺激效应细胞毒性T细胞产生效应细胞毒性T细胞，消灭被感染的细胞或癌细胞。

　　① CAR-T疗法

　　CAR-T疗法的全称是chimeric antigen receptor T cell therapy，即嵌合抗原受体T细胞疗法，原理是应用患者自身的T淋巴细胞，经过实验室重新改造，装载上具有识别肿瘤抗原的受体及共刺激分子，体外扩增后再次回输入患者体内，从而识别并攻击自身的肿瘤细胞。

　　② TILs疗法

　　就在近期，肿瘤浸润的淋巴细胞(TIL)疗法也取得了突破性的进展。

　　顾名思义，肿瘤浸润淋巴细胞是一类浸润于肿瘤病灶组织中的T细胞，是一类对于癌细胞有最强识别与杀伤能力的细胞。通过从患者体内取得新鲜的肿瘤组织，从中分离出浸润的T细胞，并取得其中肿瘤细胞的DNA进行测序，将其基因突变信息从插入患者自体树突状细胞中，与之前提取出的T细胞共同培养。然后通过其分泌的细胞因子(例如干扰素γ)来检测TIL的新抗原特异性识别，最终筛选出能够识别新抗原的TILs细胞，进行扩增，输回患者体内。

　　简而言之，TILs疗法利用能够识别并靶向患者肿瘤的T细胞作为攻克癌症的免疫大军回输到体内，是根据每个癌症患者量身定制的个体化抗癌疗法。

　　目前，TILs疗法已经在黑色素瘤、宫颈癌、非小细胞肺癌等领域取得了突破性的进展，其数据令人振奋。这款新型的免疫疗法暂未上市，但在全球范围内开展了多项针对各类实体肿瘤(非小细胞肺癌、结直肠癌、卵巢癌、黑色素瘤等)的临床试验。大家可以登录全球肿瘤医生网医学部了解详情。

　　 TILs疗法治疗数据

　　预防复发的基石——营养支持治疗

　　据世界卫生组织(WHO)调查统计，约有35%的癌症发病与不科学、不平衡的膳食有关。国际肿瘤流行病、英国著名肿瘤专家道尔教授亦指出，合理的膳食可以降低90%的胃癌和结肠癌发病率，20%的子宫内膜癌、胆囊癌、胰腺癌和食管癌死亡率，并可降低10%的癌症总死亡率。

　　所谓的营养支持治疗并不代表患者就应该大量进补昂贵的营养品，而是指患者应该在保持营养摄入均衡的前提下，遵照医生或营养专家的建议，结合自身情况适当补充营养物质。整体来说，均衡营养是营养支持治疗的重中之重。

　　根据中国抗癌协会肿瘤营养与知识治疗专委会一项3万多人的调查研究表示，我国发现将近三分之二的患者存在不同程度的营养不良。营养不良会导致患者对治疗耐受性降低、刀口不容易愈合、术后容易发生感染等，直接降低了患者的生活质量，影响治疗效果，甚至生存期因此大打折扣。一位、专业的营养医生，为患者带来的帮助绝不会逊于一位专业的临床医生。

　　北京大学肿瘤医院临床营养科方玉主任