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癌症肿瘤检查,有必要做基因检测吗,重要且需要优先检测的肺癌基因突变靶点有哪些

全球肿瘤医生网2021-12-07肺癌基因检测7429

  癌症肿瘤检查,有必要做基因检测吗,重要且需要优先检测的肺癌基因突变靶点有哪些

  “同病房的谁谁谁做了这个检查,为什么我没做?”

  “都是这个病的谁谁谁做了这个治疗,为什么我不能做?”

  ——这样的问题,我们听过很多。

  治病这事儿,其实最怕患者之间的对比。

  尤其是癌症。癌症是一种个体性特别强的病,每个患者的病都不是特别一致。一部分患者需要做的治疗和检查,放在别人身上,很可能一点意义都没有。

  在一场由德克萨斯Oncology-Baylor Charles A. Sammons癌症中心的多位专家参与的靶向治疗的圆桌会议当中,部分专家在讨论中指出:对于一些特定情况的Ⅳ期转移性肺癌患者,我不会将MRI作为常规检查;也有一部分患者,存在脑转移,但是不用放疗、只用药,也能获得很好的疗效。

  ——这是为什么呢?

  两种观点的碰撞

  讨论会中,专家们提出了两种不同的观点。

  一部分专家认为,如果患者没有明显的症状(例如癫痫发作或脑出血),那么常规检查中可以不做颅脑MRI,也不进行脑部的放疗,而是使用全身治疗方案中(例如靶向治疗)药物对于脑内病灶的治疗作用,来控制脑部的疾病。

  这部分专家指出,无症状的患者,脑部病灶通常是非常小的,并且对于药物的反应率非常高——可以高至95%、80%或者85%。对于这部分患者来说,放疗造成的副作用,很可能比他们的获益还要大。

  也有一部分患者指出,颅脑MRI是有必要的。因为对于Ⅳ期疾病、尤其是其中存在多脏器转移的患者们来说,存在脑部转移病灶的风险非常大。更早地将脑部病灶纳入观察与控制之下,才能有效避免更大的危险出现。

  专家同时指出,脑转移初期的患者,无症状表现的概率非常高。一些亚型的肺癌患者(例如小细胞肺癌),发生无症状脑转移的风险更高,几乎可以高达80%。这部分专家表示,他建议NCCN指南以及同类指南将其作为肺癌分期诊断的一部分,及时患者没有机会做颅脑MRI,也要完善CT作为对比。

  其实这两种观点并不矛盾,其核心都在于,要根据患者的疾病类型、基因检测结果以及症状表现,来决定患者应该接受的诊断与治疗方案。

  换句话说,如果患者有驱动基因突变,且对应靶向治疗药物的颅内病灶缓解率能够到80%甚至90%以上;并且患者没有任何的脑转移相关症状表现,即使存在颅内转移病灶,也不太可能是大病灶;那么冒着放射性脑损伤等风险去做放疗,有很大概率是得不偿失的。

  但如果患者是脑转移风险特别高的肺癌类型(例如小细胞肺癌),并且没有入脑活性特别强的治疗方案,那么完善MRI就是非常有必要的了。

  在同一场讨论会当中,所有医生都认可了基因检测在肺癌、尤其是非小细胞肺癌治疗当中的价值。专家们表示,EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET外显子14跳跃、RET、KRAS和PD-(L)1等靶点,为肺癌、尤其是非小细胞肺癌治疗,带来的是颠覆性的改变。

  而靶向治疗方案的实施,也需要以基因检测结果为指引。讨论会中,专家们也指出,目前的二代测序(NGS)显然是患者最佳的选择,但是出于种种原因(难以取得合适的组织、价格、普及性等),一些患者没有机会选择NGS检测。即便如此,他们也会将可能对患者的治疗有价值的一组靶点整理出来,让患者们尝试小panal的检测,或者基于血液的检测。

  每个患者都要做最全的检测吗

  研讨会的主持说,关于基因检测,我们有一些必须讨论的东西。

  在没有NGS检测的时候,我们会优先考虑常见的突变,如果没有,再向罕见的突变一个一个排查。这是一种谨慎的方式,但是通常会占用患者很多的时间。

  举个例子来说。对于非高龄、不吸烟的患者来说,EGFR、ROS1和ALK占据了接近30%的发生率。(当然,这是美国的数据。对于中国的患者来说,EGFR的占比更高,部分情况下可以高达50%。)既然有这么高的概率,而且已经上市的靶向药物就主要集中在这几个类型,那么很多情况受限的患者,可以优先查这几种突变。

  哪些突变更重要呢?我们可以从结果反推,根据药物来判断获益患者群体。

  01、EGFR

  EGFR抑制剂,“上帝送给中国人的礼物”,重要性自然不必说。

  相信很多关注了基因药物汇的读者,都看过我们之前的一篇文章,《20个脑转移病灶5周全部消失!肺癌脑转移=死亡通知书?选对方案,连放疗都不用!

  文中所提到的一个经典案例,就是由第三代EGFR抑制剂奥希替尼所创造的。患者治疗前,颅脑MRI检查提示,她头颅中大大小小的转移病灶数量超过20个。但在接受了仅仅5周的奥希替尼治疗之后,患者颅内的病灶,完全消失!

  除了奥希替尼,其它EGFR抑制剂治疗脑转移病灶的疗效也非常出色。第一、二代EGFR抑制剂(吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等),治疗颅内病灶的缓解率在60%~70%;第三代EGFR抑制剂(奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等),治疗第一二代药物耐药的患者,颅内病灶缓解率仍然高达60%~70%,控制率更是接近100%。

  这说明,在某些特殊的情况下(比如患者可能很难耐受放疗,或颅内转移病灶数量过多等),可以考虑先使用药物治疗。如果患者对于药物的响应良好,很可能靶向药物的治疗能够为脑部放疗提供条件,甚至,部分患者有希望直接凭借药物治疗完全消除病灶。

  02、ROS1/ALK

  ROS1和ALK,非小细胞肺癌的两大“钻石突变”,对于整个治疗过程的价值更加明显。

  许多驱动基因突变导致的肺癌,都是脑转移风险比较高的类型。因EGFR突变导致的非小细胞肺癌,发生脑转移的风险高达44%~63%;ROS1或者ALK突变的患者也有约30%~40%的风险。47%的ROS1阳性患者,以及33%的ALK阳性患者,首个、也是唯一一个发生进展的部位,就是脑。

  在《三分之一的患者体内,狡猾的癌细胞都在往大脑里“钻”!该怎么治疗?》这篇文章当中,我们列出了几个使用克唑替尼单药治疗,但逐渐发生为脑转移的患者。整体来说,这部分患者接受克唑替尼治疗,除了颅脑病灶以外的其它靶病灶控制都相当不错。但不论是初始存在脑转移的患者还是不存在脑转移的患者,最终癌细胞都会逐渐地向颅脑侵袭——这是一个克唑替尼“够不到”的地方,是这种方案的“致命弱点”,于是癌细胞非常“狡猾”地躲向了这里。

  第三代药物劳拉替尼弥补了这一治疗上的“短板”。同时,另一款与克唑替尼同为第一代ROS1/ALK抑制剂的药物,我们熟知的ROS1/NTRK抑制剂恩曲替尼,也为脑转移患者的一线治疗,提供了有价值的解决方案。

  临床试验当中,克唑替尼的颅内病灶缓解率大概是百分之十几,恩曲替尼的缓解率却高达79.2%!同时,脑转移患者的缓解持续时间也非常稳定,55%的患者缓解持续超过12个月。

  03、MET外显子14跳跃突变

  MET外显子14跳跃突变,简称MET ex14跳跃,患者发生脑转移的风险同样不低,大约在20%~40%,基本接近非小细胞肺癌脑转移的平均概率。

  这是一个近几年热度正高的突变类型。一方面是因为几款近期上市的新药,让这类突变正式成为治疗性的靶标;另一方面则是庞大的患者需求。

  除了作为原发性致癌突变以外,MET突变还可能是EGFR、ROS1等多种靶向药物的耐药突变。

  超过20%的EGFR突变型非小细胞肺癌患者因继发的MET异常而产生了耐药。一些研究显示,存在MET 14外显子跳跃突变的细胞,对于奥希替尼的敏感性降低了大约20倍,反馈于治疗当中,疗效自然显著降低,甚至导致耐药。

  那么,MET突变的患者,如果发生了脑转移,接受靶向治疗的效果如何呢?

  在特泊替尼(Tepotinib)的Ⅱ期VISION研究中显示,脑转移患者的颅内病灶缓解率为71.4%,虽然样本量稍微小了一点,但是当前的数据非常理想!

  04、RET

  RET同样是近几年热门的靶点之一,几款经典RET抑制剂对于脑转移病灶的治疗效果都比较理想。

  其中,塞尔帕替尼(Selpercatinib,LOXO-292)治疗的颅内病灶缓解率高达91%,普雷西替尼(Pralsetinib,BLU-667)的颅内病灶缓解率也有56%。

  05、KRAS

  关于KRAS突变,大家可以看我们以前的文章《从“不可成药”到“多方围剿”,对抗KRAS突变的那些事儿》。

  在KRAS G12C突变的脑转移患者中,Sotorasib(AMG-510)的颅内病灶缓解率为25%。

  关于脑转移,这场讨论会上专家们还迸发了很多的观点。最后,我们为大家提炼了三条要点,希望能够帮助正在接受治疗、或即将接受治疗的癌症患者们:

  ①每当病情发生变化时,及时通过基因检测,准确把握当前的疾病特点,从而精准选择治疗方案;

  ②选对治疗方案,并根据患者疾病的变化及时调整方案,更有针对性地抗癌;

  ③积极参与临床试验也是患者最终获益的根源之一。当现有的、已经获批上市的药物难以满足患者治疗需求的时候,临床试验将成为扭转困境的最有力帮手。希望咨询临床试验的患者,可以联系临床新药招募中心,上述靶点都有正在招募患者的临床试验项目。

全球肿瘤医生网提醒患者:国内细胞免疫治疗技术,包括cart细胞,树突细胞疫苗,NK细胞

TILs细胞,TCR t细胞治疗癌症疫苗等技术均处于临床试验阶段,未获准在医院正式使用。国内患者可以参加正规临床试验,在医生的监管下使用,全球肿瘤医生网不推荐患者贸然尝试任何医疗机构和研发机构的收费治疗。
本网站新闻资讯、文章、研究数据、治疗案例均来自于国内外医学论文,所涉及到的新药、新技术有可能还处于临床研究阶段,患者不能作为治疗疾病的依据。癌症治疗目前尚无治愈手段,患者需要在医生的指导下,在医院接受正规治疗或参加新药新技术临床试验。

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