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肺癌序贯治疗,肺癌靶向治疗副作用大,换同代靶向药物也能平安缓解

全球肿瘤医生网2021-12-27肺癌靶向治疗7328

  肺癌序贯治疗,肺癌靶向治疗副作用大,换同代靶向药物也能平安缓解

  随着靶向治疗的发展,越来越多的靶点靶向药物越来越丰富,患者们开始有了“不止一种选择”。

  但这也带来了一些新的困扰。部分时候,医生需要在同一靶点、同一代、同一线且推荐等级相同的不同靶向药物当中,挑选出最适合患者的一款来。

  如果能“一击即中”自然是最好,但如果最初选择的药物因为种种原因疗效并不理想,那患者还能有“再来一次”的机会吗?

  今天,我们和大家一起分享一位比较幸运的患者的案例。这位患者首先接受的一线治疗方案不良反应非常严重,但幸运的是,她还没有出现耐药突变,仍有机会立刻更换方案,再次获益!

  序贯使用两线第一代药物,获益

  患者高龄,85岁,女性,为ROS1重排的肺腺癌患者。确诊时患者存在多处脑转移,分期为ⅣB期。

  克唑替尼治疗ROS1肺癌的效果

  作为一线方案,患者接受了克唑替尼的治疗。疗效很快展现。治疗33天时,患者的原发病灶出现了部分缓解;治疗38天时,在没有接受任何颅脑放疗的情况下,患者的脑转移病灶达到了完全缓解。

  但伴随着较好疗效的是严重的不良反应。患者从第8天开始恶心呕吐,至第57天这种不良反应变得难以忍受,患者的用药剂量降低到最初的一半。至第115天,胸部CT检查发现患者因药物治疗出现了间质性肺病。

  尽管此时肿瘤病灶的控制仍然良好,处于部分缓解的标准,但患者不得不引入了激素治疗,并且停用克唑替尼。

  考虑到患者还没有发生耐药突变,医生做出了决断——继续为患者使用第一代的ROS1抑制剂,从克唑替尼改为恩曲替尼!

  用药28天,患者的病灶持续缩小;至用药6个月以后,患者仍在持续接受治疗,期间没有发生任何的不良事件。

  克唑替尼严重不良反应序贯恩曲替尼治疗的效果

  一代药序贯一代药,为什么能获益

  一线方案是一款第一代ROS1抑制剂,二线方案仍然是一款第一代ROS1抑制剂,这样的选择显然是比较特殊的。那么为什么这位患者能够选择这样一种特殊的“序列”,并且还能从中获益呢?

  首先,患者并非因为疾病进展,而是由于严重的不良反应(间质性肺病)而停用克唑替尼方案的

  我们都知道,接受第一代ROS1抑制剂克唑替尼治疗的患者当中,大约有40%以上的患者因为ROS1-G2032R突变而耐药。

  ROS1-G2032R突变被称为第一代ROS1抑制剂耐药后的“关守突变”(Gatekeeper,如T790M之于EGFR),存在这类突变的患者,有很大的概率对于包括克唑替尼以及恩曲替尼在内的各类第一代ROS1抑制剂耐药,绝大多数情况下需要使用下一代的ROS1抑制剂,例如第二代ROS1抑制剂Taletrectinib(AB-106)或者瑞波替尼(TPX-0005,Repotrectinib)等。

  这个经验对于国内患者来说也是适用的,包括AB-106以及TPX-0005在内的多款药物已经开启了在国内的临床试验,并且开放招募患者。有需求的患者可以联系基因药物汇-临床新药招募中心了解试验详情,或将病历资料及联系方式发送至招募中心邮箱(doctorjona0404@gmail.com)进行申请。

  而在这个案例当中的患者,停用克唑替尼时对于第一代ROS1抑制剂其实还是敏感的,因此二线仍可选择序贯第一代ROS1抑制剂恩曲替尼。

  其次,患者本身是存在一定的脑转移的,用恩曲替尼治疗更加合适

  克唑替尼本身并不是一种入脑活性非常强的药物,治疗颅内病灶的缓解率只有大约18%。这位患者属于非常幸运的一位,使用克唑替尼治疗的时候颅内病灶达到了完全缓解。

  但不可忽视的是,患者仍需要更换之后的方案具有足够强的、治疗脑转移病灶的能力。此前的报道中称,接受克唑替尼治疗的ALK阳性患者,46%~72%首先发生颅内进展,且其中80%的案例,脑是唯一的进展部位。这说明,任何正在接受克唑替尼治疗的患者,都应当警惕脑转移的风险——而恩曲替尼则具备了这样的优势。

  同为第一代ROS1抑制剂,克唑替尼和恩曲替尼,哪款药物更好?

  从ROS1抑制剂的角度来说,克唑替尼和恩曲替尼这两款药物同属于第一代,那么两药孰优孰劣呢?

  根据研究者的分析,恩曲替尼的整体缓解率与其它ROS1抑制剂相仿,包括克唑替尼(PROFILE 1001研究:72%;OxOnc研究:71.7%),以及尚未接受过靶向治疗的ROS1阳性非小细胞肺癌患者使用色瑞替尼(62%)或劳拉替尼(62%)的疗效。

  当然,不同试验中患者的基线数据存在一定的差异,想要真正对比恩曲替尼与上述三款药物的疗效,还需要更多的交叉试验或“头对头”试验的结果。

  当提及恩曲替尼对于脑转移患者的疗效时,研究者使用了“令人印象深刻的”(impressive)这个词。众所周知,最经典的第一代ROS1抑制剂克唑替尼的入脑效果并不算好,对于基线存在脑转移的患者来说,这款药物并不能对颅内病灶产生令人满意的治疗效果。

  但作为一款小分子、高入脑活性的药物,恩曲替尼很好地填补了这部分的治疗空白。这款药物能够在脑转移患者中达到79.2%的颅内病灶缓解率,且超过一半(55%)的脑转移患者缓解持续在12个月以上。

  研究者指出,在ROS1融合突变阳性的转移性非小细胞肺癌中,约40%的患者确诊或接受治疗时(基线时)已经存在脑转移,入脑活性,以及对颅内病灶的治疗效果,是ROS1抑制剂应当关注的一个重要指标。毫无疑问,恩曲替尼治疗脑转移患者的疗效,能够为这款药物赋予更广阔的应用前景。

  最后,小汇想提醒正在用药的患者们,一定要重视不良反应的管理

  从数据上来说,克唑替尼和恩曲替尼治疗过程中发生间质性肺病(又称为非感染性肺炎)的概率有一定差别,但是并不大,分别是2.5%和1.6%,恩曲替尼稍微低一些。但这是使用这类靶向治疗药物最严重的、可能危及生命的不良反应之一。根据不良反应的处理,一旦确定患者出现了因药物导致的间质性肺病,就要立刻停止当前正在进行的靶向药物治疗。

  间质性肺病的起病非常隐匿,不易察觉,很可能仅仅表现为呼吸困难,随着疾病的进展进行性加重;其后出现咳嗽、咯血、胸痛等肺病表现,最终出现严重的全身性症状,如发热、晨僵、雷诺现象等等,急性加重期会出现呼吸窘迫、发绀等,最严重时导致患者死亡。

  仅仅依靠患者本人的感觉,很可能会错过这种不良反应的起病期。因此患者们在治疗的过程中,一定要按照医生要求规范复查,尽可能地在任何不良反应发生的初期,迅速地发现并进行处理。

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