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吴一龙教授解惑:关于泰瑞沙(AZD9291),你最想知道的

来源:全球肿瘤医生网2018-01-03 14:23

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 泰瑞沙(AZD9291)在国内获批有一段时间了,这个肺癌靶向药一直以来备受患者的关注。今天,小编与大家分享一下吴一龙教授关于泰瑞沙的全方位解读,使广大患者更加清楚这个药的用法及注意事项等……
 

吴一龙

广东省人民医院博士生导师
广东省肺癌研究所所长
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事长
中国抗癌协会(CACA)常务理事
广东省临床试验协会(GACT)会长
……

1
想问您一下,从全球来看在2016年以来肺癌的发病的速率是什么样的情况?不同的国家范围或者是大区域范围之内,发病的因素是什么样的?

吴一龙:肺癌在全球总体来讲都是趋于上升的阶段,我们可以看到在不发达的国家或者是中等发展国家它的数字都是增高的,非常明显。而在西方国家特别是美国和欧洲几个发达的国家,他们肺癌的发病率基本上是稳定持平,略有下降。

但是,其中女性的肺癌的发病率还在上升,这跟发达国家从上个世纪60年代就已经提倡禁烟有非常大的关系。但是,上个世纪60年代西方国家有另外一个运动,就是女权运动。女士们说男的能做的事情,女的怎么不能做呢?所以,男的能抽烟,女的也开始抽烟了,这个抽烟率就变得相对比较高。所以,就导致了今天在西方国家女性的肺癌在慢慢的上升。

中国是不一样的,中国基本上近十年肺癌的发病率非常高,持续上升,不管是男性还是女性,而且腺癌的发病率越来越高。这其中的原因大家归结为跟大气污染有很大的关系,但是我们还没有确切的证据能够告诉我这个原因是什么?我自己相信跟我们的空气污染有很大的关系。

2
关于预防肺癌疾病的药物或者是技术方面,目前您的在研项目有没有这方面的技术?这方面的技术有哪些企业在做一些产学研的落地?

吴一龙:实际上现在我们提到癌症,在预防层面上基本都是不太成功的。唯一预防癌症能够成功的只有少数的几个癌种,比如说宫颈癌、肝癌,为什么这两个癌的预防比较成功呢?因为我们比较清楚它发生的原因。比如说宫颈癌很多跟HPV的病毒相关,肝癌跟乙肝、丙肝的病毒相关,那么通过阻断病毒可以有效预防。

至于其它的癌症,我们到今天为止对它真正的病因还不太清楚。比如说肺癌,我们知道抽烟只是部分的因素,如果能把烟草控制住的话,能预防一部分的癌症,但是很多的肺癌你还预防不了。所以,预防就变成了一个最大的难题。当我们对病因不太清楚的时候,来谈预防就是有点空中楼阁。

现在对于肺癌,我们更注重的是在早期发现,而不是在预防上。早期发现就是大家公认的低剂量的螺旋CT,我们一直推荐大家要定期做。低剂量的螺旋CT能发现小于一公分的肿瘤,而这种小于一公分的肿瘤通过早期的干预手术治疗的效果是特别好的,几乎能达到5年、10年,甚至100%的生存。所以,我们更主张是做早期发现,它更接地气。

3
泰瑞沙可以作为EGFR发生突变患者的一线治疗方式吗?

吴一龙:这个问题非常好,泰瑞沙在设计的时候,它的作用的靶点是包括了EGFR突变的这些病人,所以,从理论上来讲,它可以作为一线来使用。但是,理论上不意味着事实上就存在。所以,我们现在正在做把泰瑞沙用于一线治疗的临床实验,它的效果怎么样,这要等到结果公布。

4
泰瑞沙和抗血管生成药物或者是PD-1抗体能联用吗?它的效果是增强了,还是削弱了?

吴一龙:跟PD-1是不能联合的,到今天为止的数据告诉我们,凡是有通路改变的话,治疗的效果都不太好,所以我们不主张大家这个时候马上把它联合起来或者是赶快用这个免疫治疗来取代。因为我们也碰到很多病人第一句问我的是现在有更好的药,像免疫治疗,我是不是要换。我告诉大家,千万不要换,因为生物机制不一样的,换了之后可能会造成更糟的效果。

第二个问题就是跟抗血管生成能不能联合使用,我觉得在目前来讲讨论这个问题还太早,我们还有很多研究在进行之中,到今天仍然没有结果。但是,从我的角度来讲,当我们没有很多科学证据的时候,请大家记住一句话:越简单的治疗越好。因为越简单,带来的副作用是最小的,新增任何一个药物进去都会带来很多的副作用,也许带来的好处很小,副作用很大。所以,在目前没有证据之前,我建议是越简单越好,不要加太多的东西。

5
如何延长耐药时间,耐药以后有什么好的办法?

吴一龙:实际上,泰瑞沙我们现在看到用了一段时间仍然会出现耐药。但是,耐药的机制,我们现在已经开始摸清了,进步的速度是非常快的。我们对这个药物的耐药机制已经搞得差不多比较清楚了,那按照我们今天的进步速度看,我自己认为,大概再过两三年的时间,对泰瑞沙的耐药我们就能找到克服的办法,所以癌症病人不用担心,科学发展速度很快,只要能活得长,我们就能够享受到科学带来的好处。

非常关键的问题就是能不能把泰瑞沙的效果发挥到最大,如果能够发挥到最大,自然而然的就能够把耐药的时间往后推。因此,我知道目前有一些病人不太恰当的做法,我要给他指出来。

第一个要说的就是很多病人久病成医了,非常看重生物标志物,看CEA,每天都抽血做CEA,看到CEA稍高一点,就觉得要换药了,这是非常错误的方法。我们把这种称为叫生物标志物的改变,生物标志物的改变不意味着这个病人就真正进展了。所以,我们要注意,如果是单纯的CEA升高,马上把泰瑞沙用上去,有可能你自己把人为的时间缩短了,这是第一点。

第二点,什么时候用泰瑞沙是有讲究的,这个讲究要把握好,我们就能够保证耐药往后推。把握不好,胡乱用上去,就会人为的把时间缩短。如果患者真的碰到耐药的情况,最好是请医生给你做判断,不要自己匆忙的做决定。

6
我们知道泰瑞沙在国内和国外都做了临床实验,与国外的临床实验相比,泰瑞沙在国内临床实验的结果和国外的临床实验结果有哪些异同?这种实验结果的异同对国内的患者有什么样的现实的指导作用?

吴一龙:在一个400多人的国际临床实验里面,已经包括了我们中国的患者。我们在中国做了一个专门针对中国人的临床研究,把这些所有的数据综合起来之后,我们发现只要存在T790M突变的,效果是一样的,人种不同的患者没有出现很大的差别。如果没有突变的话,那就可能有差别了。只要有突变,效果是一样的。

所以这里就要指出一个问题,我们希望我们的患者不要“盲吃”,因为“盲吃”是非常危险的。我们知道所有的肺癌病人尤其是腺癌病人中,60%存在突变,但其它类型的突变相对比较低。如果耐药后不做检测,自己去盲吃,有一半的可能是无效的,是会出问题的。

第二,如果盲吃没有效,那意味着它给你带来的是副作用。尽管我们今天讲副作用很低,但是对于一个没有疗效的人来说,副作用就比较大了。

第三,盲吃会耽误治疗的时间,盲吃总是给病人寄予一个希望,想拼一把看看效果。但是,这个效果就要等时间证实,对于患者来说,这个时间是浪费不起的。所以,我们希望病人一定要检测到T790M突变,才来用泰瑞沙治疗。

7
对于泰瑞沙的临床,对于脑实质转移的患者,泰瑞沙究竟有多大的剂量能够入脑控制病灶呢?

吴一龙:有些患者存在误会,认为高剂量才能够让患者得到更好的效果。但实际上不是这样的,要知道,160mg的那个临床病例数是非常少的,它的病例数不足以说明这160mg的剂量会是一个更好的治疗方法。80mg,根据我们在去年实验公布的结果,它的效果已经是跟160mg是一模一样的。所以,我们认为不是高剂量就是好的。

至于非常详细的脑转移的治疗,包括脑膜转移的治疗结果,我们在下个月,在美国有一个口头的大会报告,今天非常遗憾,我不能提前告诉你们结果。到时候你们就会注意到,到6月份,我们对脑转可能会有一个新的认识。

刚才你们提到脉冲疗法,脉冲疗法是起源于好几年前易瑞沙的研究,他们发现有一两个病例之后,好像用脉冲疗法之后,能够让这个病人活得更长一点。但是,实际上我告诉大家,这个方法真正起到作用是非常微小的。自从脉冲疗法的文章发表之后,在我们的患者当中比较流行。但是,对我们主持研究的和了解最清楚的,我们基本上都放弃掉,没有做这个研究。

为什么这么做呢?脉冲疗法把它提高剂量,提高到1倍、2倍、3倍,我们看到了这个效果并没有随着增高,由于有些药物的脉冲疗法带来的副作用可能是非常严重的。特别是导致肝坏死,肾功能衰竭是非常严重的。所以,对于今天来讲,我们不希望大家还来宣传脉冲的疗法,因为它的科学依据不足,我们的病例数也不是能够支持我们的观点。我觉得这个地方一定希望你们的新媒体也好,旧媒体也好,一定要把这个观念输出去。随着治疗的进步,现在血脑屏障对肺癌患者来讲,已经不是一个非常大的障碍了。

8
吴教授,新辅助治疗在很多的癌症领域,目前都是用得很多的,我想知道在非小细胞肺癌中,新辅助治疗目前的应用是怎么样的?是否已经成为一种标准治疗?

吴一龙:新辅助治疗的含义就是在我们做手术之前给他做的治疗,我们叫新辅助治疗。新辅助治疗跟把这个治疗放到手术前,还是放在手术后,我们现在唯一有证据的就是化疗。化疗可以放在手术后,也可以放在手术前,两个加起来给病人可以增加5%的获益率。

我们在去年9月份公布中国的结果,比较了新辅助治疗和辅助治疗,我们发现辅助治疗比新辅助治疗还要好。

所以我们给大家建议,如果要选取辅助治疗,我们宁愿把这个治疗放在手术后,而不是放在手术前。但是,有一个很特别的情况,比如说这个医生觉得这个手术做得非常困难,我们可以用新辅助治疗来增加将来手术把它切除干净。如果医生很有把握把肿瘤切除下来,我们就得应该把它放到术后辅助治疗,但是是化疗。

对于靶向药物,能不能做新辅助治疗,又是一个问题。我们可以告诉大家,这方面的研究我们正在进行之中。下个月,我们要公布靶向药物能不能用在辅助治疗的结果,我们会告诉大家靶向药物是否需要新辅助治疗。

对于免疫治疗能不能用在新辅助治疗,数据更少了,我们现在连辅助治疗的数据都没有。从我们的角度来讲,我们觉得新辅助的免疫治疗的合理性非常强、科学性非常强,现在我们正在策划做新辅助免疫治疗能不能解决的问题。但是,这个结果你要等几年后才有结果。

我们请大家注意,凡是正在做临床实验的,不意味着它就成功。所以,我们只鼓励医生来做研究,但是不能鼓励患者去尝试一些我们正在做的研究。因为我们不知道它成功还是不成功,所以更多的听取医生的意见,用目前最有把握的治疗方法。

9
刚才前面几位专家都讲到肺癌的患者一般发现的时候都很晚了,而且存活率会比较低,即使用了靶向药物,中位数也只在1年左右。我想问一问,肺癌的发现为什么晚?从疾病的本身,还有从国家的预防体制或者是生活方式方面,有哪些原因。低剂量螺旋CT,现在还有一些机构在推广所谓的血清检测筛查,到底靠不靠谱?

吴一龙:你问的问题确确实实是非常广泛的问题,第一个问题为什么肺癌病人发现都是晚期?我们现在的数字显示有50%的病人发现都是晚期的,为什么?主要是跟肺的器官是在胸腔封闭起来的,所以当它出现症状的时候都是比较晚的,这是一个大的问题。

我们如何早期发现呢?那就必须要做筛查,要列入体检。今天这个研究,低剂量的螺旋CT现在费用是不高的,好像你们山东才100多块钱,在广东贵一点,也就是三四百块钱。当大家有这个意识,少去外面应酬,少吃一餐饭,这个钱省下来,每年做一次低剂量螺旋CT,这个问题就解决了。

但是,筛查在国际上,特别是在发达国家往往是由政府来推动的,而不是靠自己的。但是我们现在中国大家知道医疗改革在覆盖这种地方还处在一个低水平、广覆盖,还没顾及到筛查方面,这就是我们遇到的困境。因此,通过传媒的报道,让我们所有的老百姓健康人,就省出一两百块钱做每年的筛查,就可以解决很大问题。但是,我不主张所有的人都去筛查,什么人要去做筛查呢?是高危人群。

什么是高危人群呢?

第一点,假如你是一个抽烟的人,你的抽烟已经达到了一天一包,有二十年以上,你自然而然就是一个高危人群,你要加强检查。

第二类就是家族上有肺癌的患者,甚至是有癌症的患者,比如说我们的父母、爷爷、兄弟、姐妹,三代之内有血缘关系的这些人,有相应的癌症病史,或者是有肺癌病史,我们也列为是高危人群,要做筛查。这样有的放矢的提高筛查率,减少不必要的放射性辐射。

很多人说抽血来筛查肺癌,我觉得目前来讲所有的数据都不支持。为什么这样说呢?因为所有的抽血检查的东西的敏感性都很低,所谓敏感性,就是它能够发现这些患者有没有肺癌,准确率只有60%左右。那40%就完全是浪费的,而且检查的是哪个都搞不清楚。还受到很多因素干扰,特异性很差。

10
我看到今天的专家都详细的阐述了十多年的进程,我们想知道随着第三代药物的上市,它是否给我国的癌症临床实践带来改良和影响?那么在今后具体的实践操作过程中,临床医生面临这样的患者,包括基因检测和药物应用中具体需要关注哪些要点?另外对于有脑转移的患者,我们看到奥希替尼已经显示了它的疗效。那么如果临床实验中遇到这样的患者,奥希替尼对局部的手段是有什么样的关系?

吴一龙:你问的问题很多,已经是非常专业的问题了。第一个问题,泰瑞沙上市肯定改变我们的临床实践了。当出现耐药之后,我们通过检测,发现T790M突变,我们马上就用到这些药物,这就是临床实践的改变。在此之前,在中国的指南里面没有写到这一点,只是说耐药之后还是用回化疗,现在是彻底改变了。而且中国批准了这个药上市,中国是有法律依据的,医生可以用。我们今年刚刚更新的中国肺癌指南,也把这一条写进去了,是一个标准的治疗。所以,这一个临床实践是彻底改变了。

但是我们要强调一个问题,这种改变我们必须是不见兔子不撒鹰,一定要做检测。很多人就说,特别是癌症的患者,你们要记住,我们现在对液体活检抽血检测宣传有点过度,有点过分了,好像抽血检测什么问题都解决了。

但是,实际上我们要知道,从科学的角度来讲,抽血可以解决问题,但是它的敏感性是很低的。敏感性的话,要检测到T790M的突变,现在敏感性只有50%到60%,也就是有40%到50%的血是检测不出来的。

所以,关键问题仍然是要通过组织来检测,这是第二个问题,我们要加强检测。这个检测在目前来讲是组织,血液检测只是在组织检测无法进行的时候,作为一种补充,而不是血液为主,而忽略了组织检测。

第三个问题,我们知道在刚开始出现脑转移的时候,患者用泰瑞沙效果非常好。但是,在泰瑞沙治疗过程之间出现的脑转移,就是两回事了。这是对泰瑞沙已经耐药,再出现一个脑转移,这时候我们必须改用其它的方法,比如说用传统的放疗的方法来做。

那么什么时候把化疗、手术加进去呢?这里面其实是很考医生的智慧的,在一些极个别的情况之下,我们会建议患者接受手术或者是接受放射治疗。但是,这个手段用得好的话,能够减缓耐药,也能够克服一部分的耐药。如果用得不好的话,就会画蛇添足。

所以,我今天很难给你们讲什么时候该用,什么时候该做。我也不想给你们传出这样的信息,还是希望能遵从医生的专业判断。谢谢,希望我的回答对你们有用!

本文转载自癌度(id:iduudi)

 
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