真实案例：结直肠癌药物那么多怎么选？日本专家给出最客观的建议！

2018年国家癌症中心公布的数据显示：结直肠癌的发病率是9.74%，位居恶性肿瘤发病第3位，只次于肺癌和胃癌。死亡率不及肺癌、肝癌、胃癌和食管癌，排在第5位。我国每年新发生结直肠癌在25万例左右，死亡的有有14万例以上。

结直肠癌治疗现状

近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。晚期结直肠癌，可怕但不该放弃。同济大学附属东方医院肿瘤医学部主任李进教授表示，结直肠癌如果是处于较为早期的患者，早诊断、早治疗，效果比较理想（早期结直肠癌的无进展生存率在90%以上）。

对于晚期或转移性结直肠癌患者而言，如果不积极治疗预后会比较差。目前，转移性结直肠癌的标准治疗为化疗联合靶向药物治疗。对于二线化疗失败的晚期结直肠癌患者，有效的治疗选择非常有限。

二线化疗失败后，许多患者体能状况较好，生存愿望强烈，新型的口服靶向药物可为晚期结直肠癌患者提供新的治疗选择，或者参加一些临床试验寻找新的生机。总之，得了结直肠癌不要害怕，也不要轻易放弃，对疾病充分了解认知，积极接受治疗。

用药选择众多

FDA获批用于治疗结直肠癌的药物：

贝伐单抗、伊立替康、卡培他滨、西妥昔单抗、雷莫芦单抗、奥沙利铂、氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸钙、派姆单抗、三氟尿苷和盐酸替尼西林、纳武单抗、帕尼单抗、雷莫芦单抗、瑞戈非尼、伊匹单抗、阿柏西普等

用于结直肠癌的药物组合（化疗药与一些靶向药的组合应用，有些组合FDA未批准，但临床一直在应用）：

CAPOX、FOLFIRI、FOLFIRI+贝伐单抗、FOLFIRI+西妥昔单抗、FOLFOX、FU-LV、XELIRI、XELOX

其中靶向药有：

药物靶点	靶向药物名称	美国上市	中国上市
Her1 (EGFR, ErbB1)	Cetuximab(西妥西单抗) Erbitux	2006	√
Her1 (EGFR, ErbB1)	Panitumumab(帕尼单抗)	2005	×
KIT, PDGFRβ, RAF, RET, VEGFR1/2/3	Regorafenib(瑞戈菲尼)	2012
VEGFA/B	Ziv-aflibercept(阿柏西普)	2012
PIGF	Ziv-aflibercept(阿柏西普)	2012
VEGFR2	Ramucirumab(雷莫芦单抗)	2014
VEGF	Bevacizumab(贝伐珠单抗)	2004	√

（来源FDA官网：https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/colorectal）

2005年之前，结直肠癌的治疗只有化疗药物及其联合。随着靶向治疗的发展，第一个结直肠癌靶向药——帕尼单抗的问世，采用化疗药联合靶向药或单独靶向药治疗越来越被医生与患者认可。

怎么选？

因为靶向药物的作用机制比较复杂，所以需要在做完基因检测后，符合靶点的需求下，还要通过医师的指导选择如何用药。化疗药的联合也有很多方案，底该选择哪种药物？用多大剂量合适？治疗周期如何？不同的医生会给出不同的治疗方案，到底谁的更？

专家咨询给出全面治疗建议

患者可以进行国内外专家联合咨询，多方沟通讨论病情，给出最精准的用药方案，毕竟治疗效果好、副作用小是所有癌症患者的最终追求。全球肿瘤医生网可以对接美国、日本及中国北上广的肿瘤专家，为全国各地的癌症患者进行远程视频咨询、国内专家面对面咨询及国外专家文字咨询等，给癌症患者提供更全面的治疗指导建议。

咨询类型	咨询内容	咨询形式	全球肿瘤医生网医学顾问和医学部全程协助预约、翻译病例报道等
单独咨询	国外专家（美、日、德等）	文字
单独咨询	国内专家（北、上、广等）	文字、面诊、视频
联合咨询	国外专家+国内专家	视频
联合咨询	国内专家+当地专家	视频
多学科咨询	国内专家	面诊、视频

日本胃肠道肿瘤专家给出客观精准的用药指导方案及后续治疗建议！

患者病情简介

患者，女性，50岁

因腹泻，出现腹部隐痛半年有余没有在意，后右下腹疼痛加剧而入院就诊。

腹部CT显示：回盲部、升结肠不规则肿块影，大小约4.5×5.6CM，考虑结直肠癌。

因急性完全性肠梗阻，迅速手术。术后病理显示：右半结肠回盲部隆起型中分化腺癌，肠旁淋巴结见转移。

基因检测结果：KRAS突变；NRAS、BRAF、PIK3CA、PTEN、SMAD4、KIT、PDGFRA、EGFR、ERBB2、TP53均未检测到突变；MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均未检测到突变，微卫星稳定。

术后胸腹盆CT显示：术后吻合口未见明确肿物；双肺多发转移，肝内多发转移。

术后患者恢复很好，精神状态良好，但肝肺多发转移。当地医生建议选择capeOX+贝伐单抗联合治疗，患者及家属不确定这个治疗方案是不是最合适的，耐药后该怎么办，肺部及肝部病灶要如何处理。因此，求助全球肿瘤医生网进行外国专家咨询，经全球肿瘤医生网多方协助、沟通，最终确定日本日本国立癌症研究中心东病院专家给予文字咨询。

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专家姓名：设乐紘平

所在医院：日本国立癌症研究中心东病院

科室：消化管内科

专家资格：日本内科学会认定医日本临床肿瘤学会成员癌药物疗法专门医

专家建议如下：

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专家解答与建议：

根据NCCN指南，结直肠癌肝转移属于四期，即晚期，主要治疗手段为姑息化疗。

患者目前采用capeOX+贝伐单抗联合治疗，对此我认为国内的治疗方案（包括剂量）没有问题，请听从国内医生进行化疗，完成规定的治疗周期。如果这个方案出现耐药后，可以考虑伊利替康，或者阿帕替尼，这两款药物在中国都可以使用。另外，患者有RAS基因突变，西妥昔单抗和帕尼单抗这两款靶向药物不推荐使用。

知识点普及——RAS突变，EGFR靶向药无效

结直肠癌肝转移有关的表皮生长因子受体（EGFR）信号通路中的生物标志物检测包括KRAS、NRAS、BRAF、PI3K和PTEN基因检测，还包括对为微卫星不稳定性（MSI）的检测。EGFR治疗效果与肿瘤组织的KRAS基因状态密切相关。KRAS是目前唯一被临床研究证据证实的对结直肠癌肝转移治疗有预测价值的标志物。KRAS突变预示着对抗EGFR治疗存在耐药，因此不能选择EGFR靶向药西妥昔单抗和帕尼单抗治疗。

KRA基因突变状态目前是结直肠癌肝转移抗EGFR治疗疗效的预测因子，用于指导临床的个体化治疗。目前研究还认为，在KRAS基因野生型的转移性结直肠癌患者中，BRAF基因突变不能作为预测疗效的因子，而是与疾病的不良预后有关。

如果化疗效果很好，对于肺部或肝脏转移灶可以实施外科手术，但需要达到一定的要求才可以实施，咨询中国医生即可。需要根据患者的身体状况、病灶位置，对切除后的风险评价等方面综合考虑。治疗期间，每三个月进行一次CT复查，对病灶进行评估。

目前，根据患者的状况选择化疗是治疗方案。如果家庭经济条件允许的话，可以辅助细胞免疫治疗。对于患者每日进食情况，肠梗阻解决之后，患者不需要过度重视，合理搭配食物，营养充足即可。

患者经过日本专家的咨询之后，解决了心理的众多疑问，安心进行联合化疗，并且也获得了后续治疗方案及辅助治疗方案，三线治疗方案，给患者心理上带来了极大的信心与鼓舞！

外国专家咨询对癌症患者意义重大！

1、得到一些额外的有关诊疗的信息只会更有帮助！

换一双眼睛，换个思维，也许会产生与初诊不同的意见，在第二诊疗意见和原始诊疗意见一致时，患者会更放心也更信任尊重自己的主诊医生，在治疗过程中会更配合。当第二诊疗意见和原始诊疗意见不同时，进一步的讨论和分析自然也会有助于避免错误或不必要的治疗。总而言之，第二诊疗意见可以帮助患者对自己的疾病更为了解。

2、获得更加全面、客观的诊疗建议！

由美国癌症专家制定诊疗方案，对于帮助患者确诊病情，挽救生命起到至关重要的作用。做出医学第二建议的医生不参与对患者的直接治疗，不会涉及相关利益，因此对患者做出的诊断和治疗建议会更加的匹配，客观和公正。

3、获得美国日本的癌症治疗方案！

美国日本的癌症新药物和治疗手段层出不穷，更新迅速，针对患者病情的新药、新技术、基因检测、免疫治疗等国际先进治疗手段需要通过国际医学第二建议才能获得建议，此外有些新的治疗技术和药物方案尚未在国际上发表，也只能通过与美国专家沟通才能了解。

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