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质子治疗儿童肿瘤——视网膜母细胞瘤

儿童癌症的发生率，不论国内外，都是逐年递增，但死亡率却逐年递减，显示儿癌的治疗水准持续进步中。随著存活率上升，更多的病童在与癌症的战斗中获得初步胜利，但也必须要为胜利付出许多癌症治疗副作用的代价。对于获得长期生存的儿童来说，副作用引起的后遗症甚至比肿瘤本身更可怕！特别是，对于儿童脑瘤，放疗后引起的智力下降、生长发育迟缓、垂体发育萎缩导致的激素分泌不正常等，对于儿童长期生存来说都是很大的障碍。

免疫界泰斗Rosenberg——世界著名的癌症学和免疫学专家，也是美国癌症研究院（NCI）的外科主任

儿童肿瘤放疗

放疗是儿童肿瘤治疗的一种重要的治疗手段，但必须了解儿童并不是成人的缩小版，不能直接以成人的生理状况推论小朋友的生理状况。儿童的身体组成和生理机能都和大人不同，且由于处于快速生长发育的阶段，他们的器官都较成人更易受放射线影响。比方幼儿的脑部在0至3岁间发展成熟最为迅速，年纪越小接受放疗，5年内智商下降幅度越大。故若非必要，对小朋友会尽量避免或减少针对脑部之放疗剂量。除中枢神经系统外，放射线对于快速分裂的细胞也有显著的影响，因此小朋友的身高、视力、以及生殖系统(卵巢或睾丸)，都可能受到损害。由于儿癌病童存活率上升，放射线更长期的副作用，也可能陆续在小朋友成长的过程中出现，比方心血管系统的冠状动脉疾病、及中风机率上升等。

关于儿童视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB）是儿童最常见眼内恶性肿瘤，是由于肿瘤抑制基因RB1突变或缺失而引起的。大约40%的病例是遗传的，为常染色体显性遗传。超过一半的患儿表现为白瞳症，俗称“猫眼”，即瞳孔区出现黄白色反光；20%左右的患儿会出现斜视；其它可能的症状还包括视力低下、眼睛发红、眼胀、眼痛、眼睑肿胀、眼球突出等。

视网膜母细胞瘤的治疗以挽救生命为第一要务，然后根据病情进行保眼治疗（静脉注射化疗、眼动脉介入化疗及局部治疗）或手术（眼球摘除、眶内容剜除术等）。视网膜母细胞瘤是治疗效果最好的恶性肿瘤之一，眼内期肿瘤的五年生存率超过90%。但部分患儿可能会失去视力，或者需要摘除眼球。

发病率

视网膜母细胞瘤多发于儿童，尤其是3岁以下的儿童。发病率约为1：18000 ~ 1：21000，我国每年新增患者约为1100人，多数为晚期高风险患者。约90%的患儿在3岁以前发病。70%-80%的患儿单眼发病，20%-30%双眼发病。成年人发病罕见。没有地区、种族以及性别差异。

儿童视网膜母细胞瘤的治愈率和预后

视网膜母细胞瘤的预后取决于肿瘤的临床分期、病理分型、病程长短等，治疗时间与方法也是影响视网膜母细胞瘤预后的重要因素。早发现、早治疗是提高视网膜母细胞瘤患者预后的重要前提。

视网膜母细胞瘤是治愈率最高的恶性肿瘤之一，总体而言预后较好。眼内期肿瘤的五年生存率超过90%。通过治疗大部分D期和少数E期患者可以保留眼球。

患者出院后，需要定期随访。根据随访结果、病情变化、个人的恢复情况等，修改治疗方案。

肿瘤治疗手段

: 化疗
对一些有全身播撒倾向的肿瘤及已经转移的中晚期肿瘤，化疗都是主要的治疗手段。

: 放疗
大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。

: 手术治疗

目前治疗癌症的重要手段之一还是手术切除，根据不同类型的癌症，采用不同的手术方法。一般分为根治性手术、姑息性手术和探查术三种。

儿童视网膜母细胞瘤放化疗副作用

视网膜母细胞瘤分为遗传型和非遗传型，是由肿瘤抑制基因RB1突变或缺失引起的眼内恶性肿瘤。

遗传型在视网膜母细胞瘤中约占40%，是由患儿父母为突变基因携带者或父母正常而生殖细胞突变引起，为常染色体显性遗传。约有10%-15%的患儿有明确的视网膜母细胞瘤家族史。

非遗传型在视网膜母细胞瘤中约占60%，是由基因突变所引起。

本病无明确诱发因素。

关于质子治疗儿童肿瘤

随著儿癌治疗进步，病童的存活率上升，医界开始更在乎存活下来的儿癌患者日后之生活品质，何如何减少治疗带来的副作用。因此，由于「质子放射治疗」具备能够减少散射剂量的优势，可说是未来儿癌放射治疗必然的趋势。

在欧美等先进国家癌症中，儿癌对质子治疗的接受度可说是最高多的。由于小朋友们快速的生长发育，身体对放射剂量造成的副作用较为敏感，因此质子的好处在儿癌格外凸显。

质子治疗儿童肿瘤的优势

优势一：减少早期反应（急性反应）

越来越多的研究证明，质子治疗有利于降低早期（90天内）不良反应。早期毒性反应取决于肿瘤位置、受照射正常组织的面积和体积。

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越来越多的研究证明，质子治疗有利于降低早期（90天内）不良反应。

早期毒性反应取决于肿瘤位置、受照射正常组织的面积和体积。比如说头颈部区域的放射治疗可以引起头发脱落、皮炎、咽喉炎；胸部放射治疗可以引起食管炎、吞咽困难、肺炎或心包炎。如果脊柱或盆腔接受大野放射治疗或放射治疗合并化疗则可能导致骨髓抑制。

然而，质子治疗这一精准的放疗形式，通过降低入射和出射剂量，大大减少了肿瘤周围正常组织所受到的辐射剂量，因而就减轻了患者的急性反应。在质子治疗中，质子束以极快的速度、很小的放射剂量进入人体，迅速到达肿瘤组织并释放全部剂量，肿瘤后方及侧方的正常组织及器官的照射剂量几乎为零，在以最大的照射剂量杀伤肿瘤组织的同时又最大限度地避免了周围组织及器官的损伤，从而有效减少了患者的不良反应1。

优势二：降低第二原发肿瘤发生的风险

接受肿瘤治疗的儿童发生第二原发肿瘤的风险受到了极大的关注，而且在接受放射治疗后风险增加。放射治疗在根除肿瘤方面是很有效的

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接受肿瘤治疗的儿童发生第二原发肿瘤的风险受到了极大的关注，而且在接受放射治疗后风险增加。放射治疗在根除肿瘤方面是很有效的，但是辐射也是一个致癌原，而且儿童肿瘤患者比成人对辐射诱发肿瘤更为敏感。

有证据表明，当受辐射正常组织减少和正常组织辐射剂量降低时，辐射诱发第二原发肿瘤的危险也可以降低。虽然调强放射治疗（IMRT）是放射治疗的一个巨大进步，因为它使高剂量区落在敏感正常组织之外（例如，选择性地避开了某些正常组织），但却是以很大正常组织体积接受了中-低剂量辐射为代价。因此，IMRT被预测伴随着很大的辐射诱发第二原发肿瘤的风险。而质子放射治疗，特别是扫描质子射束降低了中子辐射，会降低儿童发生第二原发肿瘤的风险，这是质子治疗减少了接受辐射的正常组织的结果。

有研究表明，质子治疗诱发第二原发肿瘤的风险比IMRT降低8倍以上，比光子适形降低14倍以上，这也阐释了质子的相对优势随着靶体积的增加而提高。

优势三：有效降低对生长发育的影响

干扰生长是伴随肿瘤患儿放射治疗的另外一个晚期并发症。受到辐射的生长中儿童的组织如肌肉组织、骨组织和器官，常常不能正常发

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干扰生长是伴随肿瘤患儿放射治疗的另外一个晚期并发症。受到辐射的生长中儿童的组织如肌肉组织、骨组织和器官，常常不能正常发育，这可导致非对称发育和严重的外貌与功能并发症。生长和发育迟缓的程度与照射的特定组织和组织的体积、照射的剂量相关。质子放射治疗对生长和发育的影响小，因为正常组织的照射体积减少了。相反，IMRT在这方面有些令人担忧的并发症，因为IMRT确实辐射了相当大体积的正常组织，即使是低-中剂量辐射。