2017新版甲状腺癌诊疗指南讲了啥？

不必“谈结节色变”

近些年来，随着高分辨率B超的广泛应用，甲状腺结节的检出率日益增加。每年美国癌症协会统计各类癌症新发病例与死亡病例，并汇编成癌症发病率、死亡率和生存率的数据。其中，甲状腺癌在女性中发病率排在第五位，但其死亡率却非常低。

究其原因，人群中存在无临床症状的甲状腺癌的“蓄水池”，即惰性生长型甲状腺癌。所谓“惰性生长型”恶性肿瘤，即肿瘤表现为缓慢生长或者不生长,很少发生转移，对身体不造成危害，安静地隐匿在人体内，伴随宿主度过一生。

这不免就带来了“谈结节色变”的烦恼，造成了甲状腺结节的“过度诊断”与“过度治疗”的问题。由于担心良性结节会演变成甲状腺癌，甲状腺结节的手术量日益攀升，数据显示，在检出的甲状腺结节病例中，仅有5%的病例有明确的恶性诊断。

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科团队近期在Nature Communication杂志发表的研究成果也提示：甲状腺腺瘤样结节与甲状腺乳头状癌在遗传进化上完全不相关。这也就意味着，良性甲状腺结节几乎没有癌变的可能性。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而在影像学检查中偶然发现的结节，我们称之为“甲状腺意外结节”。对于发现的甲状腺结节，不要急于行手术等治疗，需要完善TSH的测定。

TSH由垂体分泌，是评估甲状腺性甲状腺毒症最敏感的指标。

若TSH水平降低，则需要进一步完善核素影像学检查，若存在甲状腺结节自主功能亢进，则需要评估及治疗甲状腺毒症，此时，结节是恶性的几率很小；若TSH水平偏低却又不存在甲亢的证据或者TSH水平正常或偏高，则需要考虑超声引导下的甲状腺细针穿刺（fine-needle aspiration，FNA）进行细胞学检查。

细针穿刺可较好评估

甲状腺细针穿刺是目前术前评估甲状腺结节良恶性敏感度及特异度最高的方法，结合超声结果，如下情况需要考虑行FNA。

首先，若为实性结节，有可疑的超声提示，包括低回声、微小钙化、边界不清、纵横比大于1，结节直径大于1.0cm就需要FNA；而对于无以上可疑提示，则结节直径大于1.5cm需要行FNA。

其次，若为混合囊实性结节，有可疑的超声提示者，实性部分大于1.0cm需要FNA；无可疑的超声提示者，实性部分大于1.5cm需要FNA。

第三，若为海绵状结节（即多发的微囊性结构超过结节体积的50%），结节直径大于2.0cm需要行FNA。

第四，若仅为囊性结构，无需FNA。

最后，可疑颈部淋巴结者，包括低回声、类圆形、门样结构缺如、囊性或部分囊性,以及微钙化，需要行淋巴结±甲状腺结节穿刺活检。