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甲状腺切除术范围和主动监测如何选?

来源:全球肿瘤医生网2017-12-06 17:46

甲状腺癌在全球的发病率呈明显上升趋势,成为备受关注的恶性肿瘤之一。随着甲状腺癌发病率的上升,国内开始重视甲状腺结节及分化型甲状腺癌的治疗。国内有文献报道:我国甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势。

  现在人们已经认识到,甲状腺癌是遗传因素、环境因素及个人行为因素等多重因素综合作用的结果,但其确切的发病机制现在还不清楚。近期,几项研究分别对分化型甲状腺癌切除范围与主动监测的选择问题、分子诊断对甲状腺结节手术的影响及RAS突变与甲状腺癌的关系进行了讨论,现分享如下。

  甲状腺切除术范围和主动监测如何选?

  甲状腺癌在过去的四十年间发病率增加了三倍,而这几乎完全归因于乳头状甲状腺癌诊断率的提高。甲状腺微小乳头状癌(PTMC),定义为最大直径不超过1 cm的癌症,几乎占乳头状甲状腺癌的50%。它生长缓慢,引起症状和死亡的风险极低。约翰霍普金斯大学医学院Ralph P. Tufano认为:手术+放射性碘(RAI)的治疗模式显得过于陈旧,这促使美国甲状腺协会(ATA)重新审视分化型甲状腺癌(DTC)的治疗方案。(JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016年5月19日在线版)

  主动监测 VS 甲状腺切除术

  PTMC术后局部复发率为2%~6%,疾病特异性死亡率小于1%。这些结果可能主要取决于肿瘤的惰性程度而非手术治疗效果——类似的结果在PTMC患者接受主动监测的前瞻性试验中得到证实。但是,甲状腺切除术能够切除肿瘤,减少随访,可能降低未来进一步干预的风险,能缓解患者的焦虑情绪。甲状腺切除术术后并发症发生率为1%~30%,可能会抵消手术带来的获益。此外,甲状腺切除术不能排除对疾病复发的长期监测。因此,像PTMC这样低风险的肿瘤是否需要积极手术治疗引发了学界的讨论。

  ATA 2015年指南反对对直径不超过1 cm的甲状腺结节进行细针穿刺活检,即使这些结节有一些不良特征(但无甲状腺外浸润或淋巴结肿大等)。此外,ATA修订了手术立即干预这一方式,建议对于风险非常低的肿瘤,如PTMC,在没有侵袭、转移、细胞学或分子生物学上侵袭性疾病的证据时,采取主动监测的方式以替代手术。主动监测可以避免不必要的手术,不必要的并发症,是RAI治疗和甲状腺激素治疗的一种潜在性替代治疗手段。

  Tufano介绍:主动监测的最大挑战是排除那些可能肿瘤进展,淋巴结转移以及远处转移的患者。所有大肿块、高度侵袭的甲状腺乳头状癌必然都会经历PTMC这个阶段。16%的主动监测患者随后需要进一步干预。根据大肿块的DTC建立的临床和组织病理学上的预后不良预测风险因素不能很好地在PTMC中得到体现。

  多项研究已经阐明PTMC中临床和影像学上的不良预后因素,这在ATA 指南中得到了详细的阐述。对于这些患者,主动监测可能不是理想的治疗方式。最后,PTMC的早期管理策略应该是由多学科共同参与的整体治疗策略,且与随访相一致。对于放弃主动监控转为手术治疗的因素也应当得到明确的界定。

  如果进行手术,甲状腺切除范围似乎不影响长期死亡率或复发率。PTMC行甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术时尽管切除范围不同,但预后都比较好。虽然甲状腺全切除术可以简化随访,降低了需要进一步干预的可能,缓解了患者的焦虑情绪,但低风险PTMC患者接受甲状腺全切除术的生存时间并不优于腺叶切除术。此外,它的风险更高。

  因此,2015年ATA指南规定,如果PTMC患者为单个病灶,局限在甲状腺内,超声特征好,临床上未检测到淋巴结转移,无甲状腺癌家族史或既往头颈部放疗史,甲状腺腺叶切除术就足够了。除非随后被检测出局部复发,否则不应该进行甲状腺全切。

  DTC切除范围不大于4cm

  针对几乎所有肿块大于1 cm的DTC,甲状腺全切除术一直被认为是首选手术治疗选择。然而,基于最新的数据,2015年ATA指南已考虑将甲状腺腺叶切除术作为肿块直径为1~4 cm的DTC患者的一种选择。对于低危患者有选择性地进行RAI治疗。因此,甲状腺全切除术+RAI已经走下了神坛。在50%~75%的患者中,剩余的甲状腺叶可以让患者避免终身服用甲状腺素片。如果术后需要行RAI检查和治疗,甲状腺全切除术应当作为首选,特别是对于高危人群。对于中危患者,可选择甲状腺腺叶切除术或甲状腺全切除术。ATA指南指出,如果患者疾病局部复发风险高,或对侧腺叶也有合并症(ATA中有规定),可以使用甲状腺全切除术以利于后续RAI治疗或同时解决对侧甲状腺病变。

  新指南更注重个体化原则

  Tufano总结:对于DTC患者,高危者应注意提供早期根治性的治疗措施,低危者应避免过度治疗及其带来的不良反应。在ATA指南中这些问题已得到详述。

  ATA指南的第3版更新着眼于个体化,风险评估分析的治疗模式。最佳的治疗方式包括DTC患者与多学科治疗团队之间充分的讨论,以帮助患者选择能带来最大获益的治疗方式。
转自:全球肿瘤快讯

 
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